Centro Studi GISED

Offriamo in questa sezione una selezione delle linee guida più recenti relative a malattie dermatologiche.

Cosa sono le linee guida cliniche?

Secondo una definizione sempre valida le linee guida sono "raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche" (1).

Le linee guida sono strumenti che aiutano i professionisti della salute ad utilizzare il trattamento più appropriato nella cura di persone con malattie e condizioni specifiche, pur non sostituendo le loro conoscenze ed esperienze.

Le linee guida, insieme alle "conferenze di consenso" ed ai rapporti di " technology assessment", servono per trasformare le molteplici conoscenze derivate dalla ricerca biomedica in raccomandazioni concrete ed utilizzabili nella pratica clinica.

Caratteristiche fondamentali delle linee guida

È importante distinguere linee guida evidence-based e linee guida not evidence-based: sono considerate evidence-based le linee guida che si basano sulle migliori prove scientifiche disponibili, dichiarano la qualità delle informazioni usate (livelli di evidenza) e importanza/rilevanza/fattibilità e priorità della loro implementazione (forza della raccomandazioni).

In generale le informazioni utilizzate devono derivare da revisioni sistematiche o dall'aggiornamento di linee guida preesistenti.

Il gruppo responsabile della produzione delle linee guida deve essere multidisciplinare, comprendendo possibilmente anche cittadini/pazienti.

Devono essere sempre indicate le possibili alternative. Le linee guida devono inoltre essere flessibili ed adattabili alle diverse situazioni e considerare le diverse popolazioni ed i contesti geografici e clinici.

Si devono evidenziare i cosiddetti indicatori di monitoraggio e devono essere aggiornate regolarmente. Gli indicatori di monitoraggio sono fondamentali nella fase di implementazione. Nel trasferimento, cioè, alla pratica clinica e nell'effettivo utilizzo, delle raccomandazioni contenute nelle linee-guida stesse.

Ma soprattutto devono essere chiare e facilmente comprensibili.

Come produrre buone linee guida

I requisiti di base per ottenere buone linee guida comprendono:

1. la multidisciplinarietà che consente di considerare differenti professionalità e punti di vista diversi, ad esempio il punto di vista e le necessità degli utenti, integrando aspetti organizzativi, etici, economici ed aspetti di efficacia clinica;
2. le revisioni sistematiche della letteratura, definite come una "valutazione delle conoscenze disponibili su un determinato argomento nella quale tutti gli studi rilevanti sono identificati e valutati criticamente";
3. la graduazione delle raccomandazioni che consente di valutare le linee guida prodotte;
4. gli indicatori di monitoraggio che permettono di valutare l'effettiva applicazione delle raccomandazioni.

Non esiste attualmente un sistema di valutazione unico del grado di validità delle informazioni scientifiche alla base delle raccomandazioni che costituiscono una linea guida. Sono almeno 10 i sistemi di valutazione utilizzati da altrettanti gruppi in tutto il mondo.

Gli elementi da considerare nella valutazione dei differenti sistemi di "grading" adottati sono principalmente: il livello delle prove (levels of evidence), la forza delle raccomandazioni (strenght of reccomendations) e la rilevanza delle decisioni.

Il livello delle prove deriva dalla probabilità che gli studi utilizzati siano validi ed in grado di fornire informazioni prive di errori sistematici.

La forza delle raccomandazioni considera invece la probabilità che applicando una raccomandazione si determini un miglioramento della salute nella popolazione.

Mentre la rilevanza delle decisioni si riferisce ad un indicatore che misura l'entità delle conseguenze prevedibili.

Come esempio di valutazione delle linee guida segnaliamo i criteri utilizzati in Italia dal Sistema Nazionale Linee Guida-Istituto Superiore di Sanità (2).

Livello delle prove
I: prove ottenute da più studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati
II: prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato
III: prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi
IV: prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso controllo o loro metanalisi
V: prove ottenute da studi di casistica senza gruppo di controllo
VI: prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile delle linee guida 

Forza delle raccomandazioni
A: l'esecuzione della procedura diagnostica o terapeutica è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II)
B: si nutrono dubbi sul fatto che la procedura o l'intervento debba sempre essere raccomandato, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata
C: esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l'intervento
D: l'esecuzione della procedura o intervento non è raccomandata
E: si sconsiglia fortemente l'esecuzione della procedura o intervento

Principali linee guida cliniche in campo dermatologico

Abbiamo raccolto i siti delle agenzie che nei vari paesi si occupano della produzione ed aggiornamento di linee guida cliniche segnalando le eventuali linee guida ad argomento dermatologico liberamente reperibili nei siti indicati.

Nazione	Organizzazione	Condizione dermatologica	Riferimento	Data di pubblicazione
Italia	SNLG-ISS	Ulcera da decubito	pdf	Ottobre 2005
Francia	HAS	Melanoma	pdf1, pdf2	Febbraio 2008
		Xeroderma Pigmentosum	pdf1, pdf2	Giugno 2007
Inghilterra	NICE	Tumori cutanei	pdf	Febbraio 2006
		Eczema atopico	pdf	Dicembre 2007
		Ulcera da decubito	pdf	Settembre 2005
		Diabete II:cura del piede	pdf	Gennaio 2004
	BAD	Cheratosi attinica	pdf	Febbraio 2007
		Carcinoma basocellulare	pdf	Luglio 2008
		Malattia di Bowen	pdf	2008
		Dermatite da contatto	pdf	Maggio 2009
		Terapia fotodinamica	pdf	Dicembre 2008
		Carcinoma squamocellulare cutaneo	pdf	Agosto 2009
		Orticaria	pdf	Dicembre 2007
		Vitiligine	pdf	Novembre 2008
		Psoriasi: uso di farmaci biologici	pdf	Novembre 2009
	RCP	Melanoma	pdf	Settembre 2007
		Allergia da lattice	pdf	Marzo 2008
		Dermatite	pdf	Marzo 2009
	PDCS	Eczema atopico	pdf	Febbraio 2006
		Chirurgia della pelle	pdf	Gennaio 2007
Scozia	SIGN	Melanoma	pdf	Luglio 2003 (revisione 2007)
		Infezione da Chlamidia trachomatis	pdf	Marzo 2009
Finlandia	FMSD	Acne	pdf	Aprile 2007
Nuova Zelanda	NZGG	Melanoma	pdf	Novembre 2008
		Ulcere croniche	pdf	Dicembre 1999
		Ustioni e scottature	pdf	Giugno 2007
		Herpes genitale	pdf	2007
		HPV genitale	pdf	2007
USA	AAD	Acne	pdf	2007
		Dermatite atopica	pdf	2004
		Psoriasi, artrite psoriasica	pdf1, pdf2, pdf3, pdf4, pdf5	2008, 2009
Europa	EDF	Orticaria	pdf1, pdf2	2005
		Linfoma cutaneo	pdf	Agosto 2008
		Uso di immunoglobuline	pdf	2008
		Melanoma	pdf	Gennaio 2009
		Ulcere venose
		Psoriasi: trattamenti sistemici	pdf1, pdf2	Ottobre 2009 Novembre 2009

Per un elenco completo delle linee guida cliniche riferite a differenti specialità segnaliamo il sito del National Guidelines Clearinghouse.

1. Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for Clinical Practice: from development to use. 1992, Institute of Medicine, National Academy Press,Washington, DC.
2. Manuale metodologico - Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica. Consultabile sul sito www.pnlg.it