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Glutine e malattie della pelle
Con il termine glutine si indicano specifici complessi proteici costituiti a partire da proteine di riserva presenti in alcuni cereali quali frumento, orzo e segale. Le proteine del glutine sono molto ricche degli amminoacidi glutammina e prolina mentre sono bassi i contenuti di lisina, triptofano e metionina. Nel caso del frumento le proteine sono gliadina e glutenina e il glutine si forma durante la lavorazione meccanica delle farine, in presenza di acqua, per la preparazione di pane e pasta secca (vedi qui).
Abbiamo già incontrato questo termine nella sezione dedicata a "Psoriasi e alimentazione" dove veniva segnalata una possibile associazione tra psoriasi e celiachia, malattia che può essere definita come una intolleranza permanente alle proteine del grano nella mucosa dell'intestino tenue in soggetti geneticamente suscettibili.
La celiachia (CD) si manifesta con caratteristiche lesioni a livello della mucosa dell'intestino tenue che rallentano l'assorbimento dei nutrienti determinando vari sintomi non solo a livello intestinale. Tra le manifestazioni extra-intestinali ci sono molte malattie mucocutanee.
Un po' di storia
Sembra che già nell'antichità fossero stati descritti casi di "intolleranza al glutine" o comunque di disordini correlati al consumo di alimenti derivati da cereali. La coltivazione del grano fece la sua comparsa nella cosiddetta mezzaluna fertile circa 10.000 anni fa. È possibile che la malattia celiaca si sia sviluppata con il passaggio da una società dedita alla caccia ad una società prevalentemente agricola. Il sito archeologico di Gobleki Tepe, venuto alla luce nel 1995 nel SudEst della Turchia, oltre ad essere un importante luogo di culto, è considerato "la culla dell'agricoltura" per l'alta concentrazione di forme selvatiche delle prime specie vegetali domesticate come frumento Einkorn ed Emmer, orzo ed altro. Studi sul DNA di queste piante primitive hanno evidenziato una chiara associazione con forme moderne di cereali che presentano un contenuto più alto di gliadina.
Fu Francis Adams, medico e traduttore di antichi testi greci, durante una conferenza nel 1856, a rendere noto che già il medico greco Areteus di Cappadocia nel secondo secolo a.C. utilizzava il termine "celiaco" (dal greco "koiliakos" - addominale), per descrivere un caso di malattia celiaca con diarrea e malassorbimento. Recentemente un gruppo italiano ha scoperto un caso di probabile celiachia in uno scheletro trovato nel sito archeologico di Cosa (località nel sudest della Toscana) e risalente al primo secolo a.C.: oltre ad alcune caratteristiche fisiche dello scheletro, una successiva 'analisi del DNA delle ossa ha individuato polimorfismi genici associati a malattia celiaca.
Nel 1988 Samuel Gree, un medico di Londra, ha fornito la prima descrizione clinica di malattia celiaca in un un bambino ponendo l'accento sul possibile uso terapeutico della dieta: egli aveva notato un miglioramento con una dieta a base di mitili, seguito da ricomparsa dei sintomi quando la dieta era stata interrotta. In seguito furono provate altre diete: a base di banana, e diete prive di glutine. E nel 1954 furono descritti i cambiamenti patologici a livello dell'intestino tenue in campioni chirurgici da pazienti con steatorrea (vedi qui).
La malattia celiaca...
La malattia celiaca è un disordine ereditario dell'intestino tenue con sensibilità alla gliadina , una frazione proteica trovata in numerosi cereali come grano, orzo e segale, i cui sintomi principali sono diarrea, perdita di peso e cattivo assorbimento delle sostanze nutritive. Con lo sviluppo delle moderne tecniche di biopsia dell'intestino, l'intestino tenue è stato identificato come organo bersaglio. L'intestino nei casi di celiachia si presenta con villi appiattiti, iperplasia delle cripte e aumentati linfociti intraepiteliali: alterazioni che scompaiono dopo l'inizio di una dieta priva di glutine. Recenti studi di popolazione mostrano che la malattia è più diffusa di quanto si pensasse prima. Non tutti i pazienti con malattia celiaca hanno sintomi gravi e possono anche non mostrare sintomi.
La presentazione clinica della malattia può variare da un paziente all'altro determinando possibili ritardi nella diagnosi: in generale esiste una forma classica (tipica), una forma subclinica (atipica o mono-sintomatica), silente (asintomatica) e potenziale/latente celiachia.
Il trattamento principale consiste naturalmente nell'eliminazione dei cibi contenenti glutine, cosa non sempre semplice anche se esistono in commercio alimenti creati proprio per i celiaci e tutte le persone sensibili al glutine.
...e la pelle
Tra le manifestazioni extra intestinali della celiachia, quelle cutanee comprendono sintomi quali afte orali, glossite e stomatite dovute a carenze vitaminiche, e alopecia areata dovuta a un meccanismo immunologico.
Numerose sono le malattie mucocutanee correlate che sono state classificate in: malattie autoimmuni, malattie allergiche, malattie infiammatorie e malattie miste. Tutte queste possono essere classificate ancora in malattie associate con la celiachia, malattie migliorate da una dieta priva di glutine e quelle occasionalmente associate a celiachia (vedi qui).
Tra le malattie autoimmuni l'unica per la quale sia stata dimostrata una associazione alla malattia celiaca è la Dermatite Erpetiforme (DH) che può presentarsi in circa il 10% dei pazienti celiaci.
Descritta per la prima volta nel 1983 da Louis Duhring ha una prevalenza stimata di 1.2 a 39.2 per 100.000 ed una incidenza di 0.4 a 2.6 per 100.000 per anno. Colpisce in misura maggiore i maschi a differenza della celiachia che invece colpisce soprattutto le femmine. L' età media di insorgenza è tra i 30 e i 40 anni.
Le lesioni da DH presentano eritema, placche ponfoidi, vescicole raggruppate e bolle associate a intenso prurito e quidi seguite da erosioni, escoriazioni e iperpigmentazione. Le lesioni sono simmetriche sulle superfici estensorie delle estremità superiori e inferiori, gomiti, ginocchia, scalpo, nuca e natiche. A volte anche su viso e inguine. Raramente si osserva in persone con le pelle scura.
Ad oggi la terapia di prima linea è una dieta priva di glutine che deve essere continuata anche dopo la scomparsa dei sintomi. In genere sono necessari vari mesi di trattamento per riuscire a controllare la malattia. Oltre alla eliminazione del glutine dall'alimentazione è possibile associare trattamenti farmacologici sintomatologici quali dapsone, sulfalazina, corticosteroidi topici e antistaminici (vedi qui).
Altre malattie autoimmuni che migliorano in seguito a dieta priva di glutine sono: alopecia areata e vasculite cutanea.
Alopecia areata: malattia autoimmune che si presenta con perdita di capelli soprattutto nei maschi anche se in alcuni studi viene mostrata una presenza simile sia nei maschi che nelle femmine. La malattia si presenta in genere tra la terza e la quarta decade di vita. La prima descrizione di una associazione tra alopecia e CD è del 1995 con una prevalenza stimata di CD nei pazienti con Alopecia Areata di 1 su 85. Ma in generale secondo altre stime la prevalenza di CD è di 1 su 305 e quella di AA di 1 su 819. Anche se durante il corso della malattia sono frequenti remissioni e ricadute, una dieta priva di glutine può migliorare la ricrescita dei capelli nei soggetti con malattia celiaca. Questo miglioramento sarebbe dovuto a normalizzazione della risposta immune.
Vasculite cutanea: si definisce vasculite una infiammazione diretta ai vasi sanguigni che determina danno con conseguenti eventi emorragici o ischemici. La pelle è l'organo più coinvolto e le manifestazioni cliniche includono: orticaria, eritema, petecchie, porpora, papule, vescicole emorragiche e bolle, noduli, ulcere, livedo racemosa, cancrena digitale. Le vasculiti possono essere classificate in vasculiti primarie, secondarie e incidentali. In letteratura sono riportati casi sporadici di associazione tra vasculite cutanea (CV) e CD. Una delle cause che possono correlare le vasculiti con la celiachia potrebbe essere l'aumentata permeabilità intestinale che permette il passaggio di antigeni e la formazione di immunocomplessi circolanti che vengono depositati nella pelle. Il trattamento delle vasculiti (es. vasculite leucocitoclastica) è spesso difficile e comporta l'uso di corticosteroidi. Sembra che anche l'adozione di una dieta priva di glutine possa avere effetti positivi.
Associazione fortuita con malattia celiaca è osservata in alcuni casi rari di altre malattie autoimmuni quali dermatosi IgA lineare, dermatomiosite, vitiligine, lupus eritematoso e lichen sclerosus.
Tra le malattie allergiche miglioramento da dieta priva di glutine è stato segnalato in casi di orticaria e dermatite atopica.
Orticaria: è un disordine comune che puo' presentarsi in circa il 15-25% degli individui ed è caratterizzato da lesioni ricorrenti, edematose dal rosa al rosso, prurito. In genere può essere Orticaria Acuta o Cronica. La prima può essere facilmente gestita, mentre la forma cronica è spesso associata a diminuita qualità della vita. Una prima segnalazione di correlazione tra orticaria cronica e malattia celiaca è del 1987 anche se il dibattito è ancora aperto. Al momento esistono tre studi epidemiologici:
In conclusione, pur non essendo disponibili meta-analisi, in alcuni casi adottare una dieta priva di glutine ha mostrato efficacia nel controllare lesioni cutanee suggerendo che l'orticaria potrebbe essere una delle manifestazioni cutanee della CD.
Dermatite Atopica: abbiamo già trattato questa malattia dal punto di vista dell'alimentazione senza però soffermarci su un possibile collegamento con il glutine e/o la malattia celiaca.
Secondo alcuni studi i disordini atopici sarebbero più frequenti nei bambini e adulti con CD rispetto ai controlli normali. Secondo uno studio italiano del 2000 la prevalenza di CD nella popolazione italiana di pazienti atopici era dell'1%, più elevata che nella popolazione generale. Nel 2004 un altro studio mostrava che la dermatite atopica era 3 volte più frequente in pazienti con CD e due volte più frequente nei loro parenti rispetto ai controlli. Non ci sono però dati sull'efficacia di una dieta priva di glutine in pazienti atopici con CD nel lungo periodo.
Un articolo recente mostra come i pazienti con AD tendono a modificare la propria alimentazione, spesso senza consultarsi con il medico, ma inserendo o eliminando alimenti che essi ritengono potenzialmente utili o dannosi. Uno studio ha cercato di raccogliere e analizzare i risultati riportati da 169 pazienti con AD che hanno modificato in qualche modo la propria alimentazione, evidenziando che, tra i fattori alimentari considerati dannosi, dopo i latticini c'era il glutine (31 pazienti, 18.3%) e che molti evitavano o riducevano alcune categorie alimentari, in particolare il glutine (72 pazienti, 49%). Tra tutti i partecipanti, 63 seguivano diete particolari e di queste la più seguita era una dieta priva di glutine (25 pazienti, 39.7%). E di questi 25 pazienti, 13 (il 72.2%) riportavano di aver avuto un miglioramento dopo aver adottato questo regime alimentare. Si tratta certo di uno studio non generalizzabile ma che evidenzia quanta importanza sia data all'alimentazione dai pazienti e come sia necessario che il medico discuta di questi aspetti con i propri pazienti, per dare consigli giusti ed evitare scelte autonome sbagliate (vedi qui).
Come malattie infiammatorie che mostrano miglioramento da una dieta priva di glutine possiamo indicare la psoriasi (di cui abbiamo già parlato) e la stomatite ulcerativa cronica della mucosa orale. Mentre associazione fortuita è descritta in casi di eritema migratorio necrolitico, amiloidosi cutanea, eritema annulare, lipodistrofia parziale, cute lassa generalizzata acquisita, ittiosi, leuconichia trasversa.
Trattamenti alternativi in studio
L'eliminazione totale del glutine dalla dieta risulta spesso complicata, le diete con alimenti privi di glutine sono costose e non sempre disponibili, inoltre spesso è difficile una completa aderenza alle stesse.
Ecco alcuni potenziali trattamenti alternativi (vedi qui):
Per approfondire:
Kaimal S, Thappa DM. Diet in dermatology: revisited. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010;76:103-15.
Abenavoli L, Proietti I, Leggio L, et al.Cutaneous manifestations in celiac disease. World J Gastroenterol. 2006 ;12:843-52. Review.
Bonciolini V, Bianchi B, Del Bianco E, et al. Cutaneous Manifestations of Non-Celiac Gluten Sensitivity: Clinical Histological and Immunopathological Features. Nutrients. 2015;77798-805
Bonciolini V, Antiga E, Fabbri P, Caproni M. Skin manifestations of celiac disease: not always dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol. 2014;53:e352-3.
Caproni M, Bonciolini V, D'Errico A, Antiga E, Fabbri P. Celiac disease and dermatologic manifestations: many skin clue to unfold gluten-sensitive enteropathy. Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012: 952753.