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Pillole di Dermatologia - maggio 2017
Linee guida a confronto: parte prima
Pubblicata il 31/5/2017
La dermatite atopica (AD) è una dermatite infiammatoria, cronica, spesso gestita in maniera multidisciplinare da un gruppo di esperti quali, dermatologi, allergologi e medici di medicina generale. Gli approcci terapeutici possono risultare diversi se ad occuparsi della malattia sono allergologi oppure dermatologi i quali si rifanno a linee guida diverse, prodotte dalle rispettive società mediche.
Un recente articolo ha messo a confronto due linee guida prodotte rispettivamente da AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) e ACAAI (American College of Allergy, Asthma & Immunology) unite in una cosiddetta Joint Task Force (JTF) e dall' American Academy of Dermatology (AAD).
Le due linee guida sono:
Per JTF: "Atopic dermatitis: a practice parameter update 2012." che è in pratica un'aggiornamento di una versione del 2004;
Per AAD: "Guidelines of care for the management of atopic dermatitis" sezioni 1 a 4, pubblicata nel 2014 (la versione precedente delle linee guida risaliva al 2004).
Le prime derivano soprattutto da specialisti in allergologia e immunologia con il supporto di dermatologi dagli Stati Uniti e dall'Europa e di uno psicologo. Le seconde invece sono state prodotte essenzialmente da dermatologi (1).
Definizioni e diagnosi
Entrambe le linee guida definiscono l'AD come una malattia infiammatoria cronica accompagnata da prurito, presente in genere nella popolazione pediatrica ma anche negli adulti. Si tratta di una malattia familiare ma solo le linee guida AAD associano l'AD con una storia di allergie, rinite allergica e asma.
La diagnosi per entrambe è fatta clinicamente considerando la storia del paziente, i risultati clinici ed escludendo altre dermatosi. Una storia atopica è considerata una caratteristica importante ma non richiesta per AAD mentre JTF la considera una necessità.
Per le linee guida JTF le lesioni sono considerate acute in presenza di prurito, lesioni eritematose papulovescicolari associate a escoriazione ed essudato sieroso mentre lesioni croniche sono caratterizzate da lichenificazione, papule ed escoriazioni.
Invece le linee guida AAD si basano sui criteri stabiliti dagli schemi diagnostici di Hanifin e Rajka.
Interventi non farmacologici
Lavaggi
Entrambe le linee guida raccomandano bagni con acqua calda seguiti da applicazioni di creme idratanti e l'uso limitato di saponi neutri, ipoallergenici privi di profumo o detergenti non saponi mentre consigliano di evitare saponi irritanti con pH alcalino.
Il gruppo JTF indica una durata del bagno di 10 minuti con aggiunta di additivi (avena o bicarbonato di sodio), invece AAD non consiglia l'uso di additivi da bagno e acqua di fonte acida ad eccezione della candeggina.
Idratanti
Entrambe le linee guida concordano sull'effetto positivo degli idratanti sulla barriera cutanea e sulla riduzione della evaporazione attraverso la pelle. Sono indicati come terapia primaria per AD moderata e come terapia aggiunta nei casi più gravi. L'uso di idratanti fa diminuire i sintomi di AD soprattutto eritema, fessurazione e prurito bloccando l'impulso a grattarsi. Inoltre permette un minor uso di agenti topici. In genere vengono suggerite generose e frequenti applicazioni soprattutto subito dopo il bagno per migliorare l'idratazione.
Non viene raccomandato un prodotto in particolare ma la scelta può essere fatta sulla base delle preferenze dei pazienti e di chi li cura.
Terapie topiche
Corticosteroidi
Vengono utilizzati in genere quando gli interventi non farmacologici non hanno funzionato. Secondo entrambe le linee guida, corticosteroidi a bassa potenza sono suggeriti per terapia di mantenimento, mentre quelli a potenza intermedia o alta per il controllo acuto di AD. Quanto al dosaggio, per una terapia di mantenimento proattiva AAD suggerisce applicazione una/due volte alla settimana in aree soggette a recidive mentre JTF discute un controllo a lungo termine con applicazione due volte alla settimana. La quantità ottimale secondo AAD corrisponde alla cosiddetta "fingerprint unit" su un'area equivalente a due palmi.
Entrambe le linee guida consigliano di fare attenzione all'uso di corticosteroidi topici in aree con pelle sottile come viso, collo e pieghe cutanee per i possibili effetti avversi. AAD raccomanda in ogni caso di evitare riduzione di trattamento utilizzando approcci educativi per migliorare l'aderenza alle terapie.
Inibitori di calcineurina topici (TCI)
Sono una classe di agenti antiinfiammatori topici (tacrolimus e picrolimus) efficaci sia in fase acuta che di mantenimento in adulti e bambini con più di due anni. Sia AAD che JTV concordano che l'uso di TCI in aree con pelle sensibile o sottile offre vantaggi rispetto all'uso di corticosteoridi. Applicazione due volte al giorno è efficace contro infiammazione e prurito. Al contrario una terapia di mantenimento o proattiva con intermittente applicazione di TCI due volte al giorno o due/tre volte alla settimana può ridurre le recidive.
Entrambe le linee guida considerano importante avvisare i pazienti sui potenziali effetti avversi, ad esempio bruciore, prurito, dolore pungente, in modo da evitare interruzione prematura della terapia. AAD consiglia di usare prima i corticosteroidi e poi TCI, dove appropriato, per diminuire la gravità delle reazioni locali.
Altre terapie topiche
Sia AAD che JTF notano che terapie topiche a base di catrame di carbone nel trattamento di AD hanno perso favore per la mancanza di studi randomizzati ben controllati che dimostrassero la loro efficacia. Nonostante questo JTF consiglia l'uso di catrame di carbone quando l'AD coinvolge lo scalpo.
Sono poi raccomandati da entrambe le linee guida bagni di candeggina ad azione antimicrobica in pazienti con ricorrenti infezioni. AAD sostiene l'uso addizionale di puromicina intranasale in questi pazienti.
L'uso di antistaminici topici nel trattamento di prurito non è discusso da JTF mentre non è raccomandato da AAD per il rischio di assorbimento e sviluppo di fotodermatiti da contatto.
Entrambe le linee guida raccomandano il bendaggio occlusivo in congiunzione con corticosteroidi per la gestione di AD difficile da trattare. JTF però mette in guardia da un abuso di bendaggio occlusivo sottolineando le conseguenze dannose di una terapia prolungata quali follicolite, macerazione della pelle e infezioni secondarie, inoltre sconsiglia l'uso congiunto di TCI.
(continua nei prossimi aggiornamenti)
A cura della Redazione scientifica.
Buoni e cattivi al cinema
Pubblicata il 31/5/2017
Il cinema è un'arte che spesso utilizza rappresentazioni di "difetti" della pelle per caratterizzare personaggi negativi. I cattivi delle storie presentano evidenti malattie cutanee mentre i buoni, gli "eroi" hanno quasi sempre una pelle perfetta.
Uno studio pubblicato da Jama Dermatology ha confrontato la presenza di malattie dermatologiche in 10 film americani con protagonisti "maligni" e in 10 con protagonisti "eroi".
I 10 film con i più "cattivi" e gli "eroi" della storia del cinema americano sono stati scelti dalla American FIlm Institute (AFI) 100 Greatest Heroes and Villains List compilata nel 2003 da un gruppo di esperti.
Gli eroi sono personaggi che prevalgono in circostanze estreme e trasmettono un senso di moralità, coraggio e fermezza. Mentre i cattivi sono personaggi la cui malvagità, egoismo del carattere e volontà di potenza possono mascherarsi a volte con un aspetto bello e nobile o manifestarsi con violenza. Essi possono essere il male o avere un aspetto buffo ma sono sempre tragici.
I 20 personaggi della lista AFI sono stati valutati da dermatologi direttamente dalle versioni a colori o in bianco e nero, colorate in seguito oppure sulle locandine relative.
Tra i 10 più cattivi della storia del cinema americano sei hanno lesioni dermatologiche localizzate sul viso e sullo scalpo: alopecia, iperpigmentazione periorbitale, rughe profonde sul viso, cicatrici multiple sul viso, verruche e rinofima. Tre hanno una colorazione anormale della pelle.
Al contrario, escludendo una non significativa alopecia, singole cicatrici sul viso e ecchimosi o lacerazioni passeggere, nessuno dei 10 eroi della cinematografia americana ha segni dermatologici rilevanti.
L'uso di malattie dermatologiche nel cinema risale all'epoca dei film muti: un carattere dissoluto poteva essere subito individuato attraverso lesioni sul viso e sullo scalpo. La loro presenza inoltre aumentava l'effetto drammatico dei personaggi "cattivi".
Alopecia è presente in tre protagonisti di film moderni: Dr. Hannibal Lecter (Il silenzio degli innocenti), Mr Potter (La vita è meravigliosa) e Darth Vader (Star War episodio V). Mentre sicuramente indimenticabile è la figura di Nosferatu (film muto di Max Schreck del 1921) dove la malvagità del protagonista è resa dal pallore del viso e dalla mancanza di capelli. Si tratta tipicamente di alopecia androgenetica associata spesso ad albinismo.
Personaggi cattivi privi di capelli sono presenti in altri film: Lord Voldemort (la serie di HArry Potter), Abomination (L'incredibile Hulk), Kurz (Apocalypse Now), Dr. Male (Austin Powers in Goldmember).
Albinismo e ipopigmentazione legati alla rappresentazione del male appartengono sia al folklore europeo che alle credenze delle popolazioni africane per le quali gli albini sono maledetti o magici. La figura dell'albino malvagio è diventata quasi uno stereotipo del cinema mondiale tanto che numerose associazioni di persone con albinismo hanno protestato contro questo uso distorto dell'albinismo.
Anche se l'albinismo non è presente nei 10 film selezionati, colorito grigio e altri colori anomali della pelle sono prevalenti come ad esempio Darth Vader (L'impero colpisce ancora) e Regan MacNeil (L'esorcista). Quest'ultima presenta numerose caratteristiche come colore pallido, lesioni e cicatrici sul viso e iperpigmentazione periorbitale che diventano evidenti solo quando la protagonista viene a contatto con il demone.
Altri personaggi con pelle ipopigmentata sono Bosie (Ritorno a Cold Mountain) e Silas (Il codice Da Vinci), Albino (La storia fantastica), Whitey (Io, me e Irene) e la Famiglia (1975: Occhi bianchi sul pianeta Terra).
Cicatrici in genere sono il segno di un passato burrascoso e sono presenti in molti dei personaggi "cattivi" della lista considerata: ritroviamo Darth Vader contrapposto all'eroe, Luke Slywalker, pelle chiara e tanti capelli, Regan MacNeil, le cui cicatrici accentuano il carattere demoniaco del suo personaggio.
Altri cattivi che presentano cicatrici sono: Scar (Il re leone), Al Pacino (Scarface) e Craterface (Grease).
Rughe profonde si ritrovano in personaggi femminili, vecchie donne, in genere streghe e matrigne. Due in particolare corrispondono allo stereotipo di donna vecchia e cattiva: la Regina (Biancaneve e i sette nani) e la Malvagia Strega dell'ovest (Il mago di Oz). La prima presenta rigonfiamenti periorbitali, una verruca sul naso, rinofima, profonde rughe, pochi denti e un permanente disprezzo sul volto: fa paura solo a vederla. La seconda ha invece la pelle verde e una verruca sul viso.
I capelli rossi sono stati considerati da sempre un segno di debolezza, specie negli uomini. Nel medioevo erano considerati un segno di corruzione morale: Giuda, rappresentato da Leonardo Da Vinci nell'Ultima Cena, ha i capelli rossi.
Due cattivi con i capelli rossi nel cinema sono: Phyllis Dietrichson (La fiamma del peccato) e ancora Regan MacNeil (L'esorcista).
Se invece si considerano i cosiddetti eroi, buoni e coraggiosi, solo due mostrano caratteristiche dermatologiche: Indiana Jones (I predatori dell'arca perduta) e Rick Blaine (Casablanca), entrambi hanno cicatrici sul viso. Le loro cicatrici sono però sottili e più corte rispetto a quelle dei cattivi, non sono create da trucco artificiale nè sottolineate durante la narrazione e infine non sono multiple.
Altri caratteristici segni dermatologici rilevati in altri eroi e cattivi della lista AFI includono i tatuaggi del reverendo Harry Powell (La morte corre sul fiume), gravi cicatrici di Freddy Krueger (Nightmare - Dal profondo della notte), largo nevo sul viso di Mrs Danvers (Rebecca), poliosi e profonde rughe di Cruella De Vil (La carica dei 101), alopecia di Mahatma Gandhi (Gandhi), cicatrici di Han Solo (Guerre stellari: l'impero colpisce ancora) e il sarcoma di Kaposi di Andrew Beckett (Philadelphia).
In generale possiamo notare che molto spesso i personaggi negativi tendono ad essere portatori di lesioni dermatologiche evidenti e sfiguranti mentre ciò accade raramente nei personaggi positivi, gli eroi. Tutto ciò può in alcuni casi favorire la tendenza a pregiudizi nei confronti di minoranze che soffrono di particolari malattie dermatologiche, nello stesso tempo attivando invece forme di difesa legale da parte delle associazioni dei pazienti verso il mondo cinematografico.
A cura della Redazione scientifica.
La mostra si racconta
Pubblicata il 18/5/2017
Il viaggio della mostra Arte e pelle, iniziato nell'ottobre del 2014, continua e fino al 31 maggio è possibile visitare l'esposizione presso l'ospedale di Treviglio (BG), ASST Bergamo.
In occasione della mostra, venerdì 19 maggio, alle ore 17.30, presso l'Auditorium del Centro Civico Culturale di Treviglio si terrà un incontro dal titolo Arte e Pelle - La mostra si racconta, in cui gli ideatori della mostra si presenteranno e risponderanno alle domande del pubblico.
Interverranno il dr. Luigi Naldi, dermatologo ASST PG23 Bergamo e presidente Centro Studi GISED, e la prof. arch. Barbara Oggionni, storico dell'arte e del territorio.
A cura della Redazione scientifica.
Eczema: la seta può aiutare?
Pubblicata il 2/5/2017
Tra i fattori noti per aggravare la dermatite atopica (AD) un ruolo importante è attribuito ai tessuti a contatto della pelle: ad esempio la lana e i tessuti sintetici sono indicati come irritanti della pelle, e si consiglia in genere di indossare indumenti di cotone direttamente a contatto con la pelle.
L'azione irritante della lana sarebbe dovuta alla natura "ispida" delle fibre di lana ma anche il cotone, in genere consigliato per gli indumenti a diretto contatto con la pelle, avrebbe alcune controindicazioni: studi mostrano che esso può avere un effetto irritante per via delle sue corte fibre che hanno sezioni appiattite ed irregolari. Quando le fibre assorbono e trasferiscono umidità si estendono e si contraggono producendo un movimento che può irritare la pelle.
Altro fattore implicato nel mantenimento è aggravamento dell'infiammazione cutanea è la presenza di sovrainfezioni cutanee particolarmente dovute a Staphylococcus aureus. A tale scopo sono stati progettati e prodotti tessuti speciali rivestiti d'argento, materiale usato fin dall'antichità per controllare le infezioni. Più recentemente prodotti a base d'argento sono stati studiati in relazione alle loro capacità di guarire le ferite.
Sete speciali o tessuti rivestiti d'argento mostrano proprietà antimicrobiche quindi in grado di prevenire possibili infezioni, così l'aggiunta di chitosano alle fibre di cotone può essere usata per produrre tessuti "funzionalizzati" antibatterici.
Un'alternativa possibile è la seta che nel suo stato naturale deriva da un singolo filo secreto dal baco da seta ed è costituita da un doppio filamento di materiale proteico, la fibroina, insieme ad un materiale gommoso e allergenico, la sericina. Le fibre della seta sono perfettamente lisce e non causano irritazione della pelle: la loro struttura è molto simile a quella dei capelli umani e per questo viene usata anche in chirurgia e direttamente sulla pelle ustionata.
Il tessuto di seta normalmente usato per gli abiti non è però particolarmente utile nel caso di bambini con AD perchè può ridurre la traspirazione e causare sconforto quando messo direttamente a contatto con la pelle. Per superare questi problemi sono stati creati dei tessuti fatti da una seta tessuta elastica e traspirante. Questi tessuti (es. Dermasilk® e Dreamsilk®) permettono alla pelle di respirare, assorbono il sudore e gli essudati sierosi. Essi hanno anche proprietà antibatteriche in quanto trattati con sostanze in grado di prevenire la sopravvivenza dei batteri includendo S. aureus (1).
Sono comunque pochi gli studi clinici condotti per dimostrare l'efficacia dell'uso di indumenti di seta modificati nella gestione dell'eczema e in nessuno di essi è stato considerato l'aspetto economico di questa scelta.
In Inghilterra il programma UK National Institute for Health Research Health Technology Assessment ha perciò commissionato uno studio clinico denominato Clothes Trial (CLOTHing for the relief of Eczema Symptoms) che aveva due obiettivi:
Lo studio multicentrico coinvolgeva 300 bambini (età media 5 anni) che erano divisi in maniera casuale: 151 seguivano un trattamento standard e 149 invece indossavano abiti di seta (75 Dermasilk® e 74 DreamSkin®) oltre al trattamento standard.
Dopo sei mesi di follow-up il gruppo di ricerca non ha però evidenziato significative differenze tra i due gruppi nella gravità dell'eczema: indossare abiti di seta non sembra fornire benefici aggiuntivi rispetto al trattamento standard da solo.
Inoltre gli autori suggeriscono che, anche se ci fossero piccoli benefici dall'uso della seta, come evidenziato da studi precedenti, è improbabile che il rapporto costo-efficacia sia entro i limiti attualmente accettati (2).
Lo studio CLOTHES è il primo ampio studio clinico indipendente teso a valutare l'efficacia di abiti di seta nella gestione della dermatite atopica sia da un punto di vista clinico che economico.
A cura della Redazione scientifica.
#journalnews_10
Pubblicata il 2/5/2017
Brevi notizie dalle riviste scientifiche e dalla rete:
- La MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) della Gran Bretagna ha chiesto di nuovo ai produttori di creme per la pelle contenenti paraffina di evidenziare sulle confezioni i possibili rischi correlati alla infiammabilità della paraffina liquida (vedi qui). Secondo il programma radiofonico della BBC 5 live Investigates dal 2010 ci sarebbero stati 37 casi di morte dovuti a uso di creme contenenti paraffina, sostanza altamente infiammabile. I decessi sarebbero stati conseguenza di incendi favoriti dalla presenza della paraffina nella crema che, usata in grande quantità, avrebbe impregnato i vestiti e le lenzuola. In presenza di fiamme la paraffina prende fuoco facilmente determinando rischi di incendi con esisti anche gravi. Molte creme emollienti sono a base di paraffina e finora l'obbligo di indicare il rischio di fuoco era indicato solo per le creme con il 50% di paraffina contenuta: adesso la MRHA chiede che i produttori indichino il rischio in ogni caso sia presente paraffina nella crema. Si tratta in genere di creme idratanti usate per alleviare i sintomi di malattie dermatologiche come la psoriasi. Se ne parla in http://www.pharmaceutical-journal.com/news-and-analysis/news/bbc-investigation-prompts-reminder-on-fire-risk-warning-for-skin-creams/20202492.article
- Nelle ultime settimane si parla sempre più spesso di morbillo e vaccinazioni. L'ISS ha lanciato un allarme segnalando un aumento dei casi di morbillo soprattutto in adulti non vaccinati e molti di questi sono operatori sanitari o personale dei servizi ospedalieri. Fino al 2 aprile i casi registrati dall'inizio dell'anno sono stati 1333. Il 93% dei casi provengono da sette regioni: Piemonte, Lazio, Lombardia, Toscana, Abruzzo, Veneto e Sicilia. L'83% dei casi non era vaccinato e per la maggior parte si trattava di persone adulte (età maggiore o uguale a 15 anni). 26% dei casi si riferiva a bambini di età 0-14 anni. Tutto questo comporta, oltre ai possibili rischi per la salute, anche dei costi aggiuntivi per la sanità pubblica e un peggioramento dell'immagine internazionale del nostro servizio sanitario. Se ne parla in http://www.saluteinternazionale.info/2017/04/mio-caro-morbillo/
- Uno studio condotto in Corea ha trovato una correlazione significativa tra vitiligine e malattie della tiroide tra cui anche il cancro della tiroide. Utilizzando i dati derivanti dal Korean National Health Insurance database sono stati inseriti nello studio 73.336 pazienti con vitiligine e 146.672 controlli. I pazienti con vitiligine risultavano avere un aumentato rischio di malattia di Graves, tiroidite di Hashimoto e cancro della tiroide rispetto ai controlli. Le associazioni erano più forti nei maschi e nei pazienti più giovani. Se ne parla in http://www.jaad.org/article/S0190-9622(16)31295-6/fulltext
A cura della Redazione scientifica.
