Centro Studi GISED


Vai ai contenuti
Cambia lingua  IT EN

Pillole di Dermatologia - luglio 2020

Covid-19 e malattie infiammatorie: un problema di metodo

Pubblicata il 14/7/2020


metodoLa rivista NEJM ha pubblicato agli inizi del mese di Luglio una lettera dal titolo
"Covid-19 in Immune-Mediate Inflammatory Diseases- Case Series from New York" in cui gli autori riportano una serie di casi comprendente pazienti con note malattie infiammatorie immuno-mediate come artrite reumatoide, artrite psoriasica, psoriasi, malattia infiammatoria dell'intestino e malattie simili, che erano in trattamento con farmaci biologici anti-citochine, altre terapie immunomodulatrici o entrambe e che allo stesso tempo sviluppavano malattia da coronavirus (Covid-19), sia confermata che fortemente sospetta (1).

Nel periodo tra il il 3 marzo e il 3 aprile 2020 gli autori identificavano 86 pazienti affetti da malattie infammatorie immuno-mediate con infezione da coronavirus confermata (59 pazienti) o sospetta (27 pazienti). 62 su 86 pazienti stavano ricevendo biologici o inibitori di Jak chinasi mentre l'incidenza totale di ospedalizzazione era del 16% (14 su 86 pazienti).

Secondo gli autori l'incidenza di ospedalizzazione tra pazienti con malattie infiammatorie non era maggiore rispetto all'incidenza di ospedalizzazione per Covid-19 nella popolazione generale di New York (26%), suggerendo che l'uso di farmaci biologici non determina peggioramento dei sintomi in presenza di contagio da coronavirus.

La lettera è accompagnata da alcuni commenti tra i quali segnaliamo quello del CentroStudiGised, pubblicato nella stessa data. Nel commento gli autori si interrogano sulla validità del metodo di analisi dei dati e di conseguenza sulla validità dei risultati presentati nella lettera: in una tabella, allegata al commento, si mostra, con alcune simulazioni, come si possano ottenere rischi relativi di Covid-19 differenti modificando l'ampiezza della popolazione di riferimento (problema noto come
"floating numerators"), dato che nella lettera non sembra essere stato preso in considerazione (2).

In momenti difficili da un punto di vista sanitario, come l'attuale pandemia da Covid-19, è importante riuscire a valutare in maniera appropriata i possibili rischi per particolari gruppi di pazienti, utilizzando adeguati strumenti di analisi dei dati a disposizione.

A cura della Redazione scientifica.

  1. Haberman R , Axelrad J, Chen A, et al. Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases - Case Series From New York. N Engl J Med. 2020;383:85-88.
  2. Naldi L, Cazzaniga S. More on Covid-19 in Immune-Mediated Inflammatory Diseases. N Engl J Med. 2020 Jul 10.


Creme solari: dubbi e curiosità (2)

Pubblicata il 14/7/2020


creme solari
Devo mettere la crema solare anche nelle giornate nuvolose o sotto l'ombrellone?

Le creme solari devono essere usate anche se il tempo è nuvoloso o si rimane sotto l'ombrellone. I raggi UV attraversano le nuvole anche se sembrano non riscaldare la pelle.


È vero che alcuni ingredienti delle creme solari possono passare nel circolo sanguigno?

Due articoli pubblicati nel 2019 e nel 2020 dalla rivista JAMA e commissionati dalla FDA, hanno mostrato che alcuni ingredienti delle creme solari possono attraversare la pelle e passare nel circolo sanguigno. Si tratta di ingredienti attivi che agiscono da filtri solari: avobenzone, ossibenzone, octocrilene, omosalato, octisalato, e octinossato. Lo studio condotto su 48 volontari sani divisi in 4 gruppi, in ognuno dei quali era usato un differente prodotto commerciale (lozione, spray aerosol, spray non aerosol e pompa spray) ha misurato le concentrazioni nel sangue dei sei ingredienti dopo l'applicazione per tre settimane. I risultati dello studio mostrano che in ogni caso gli ingredienti erano assorbiti per via sistemica ed erano rilevabili, nel sangue, a concentrazioni superiori ai limiti stabiliti dalla FDA.

Pur con le dovute cautele, è necessario dire che gli stessi autori non sconsigliano l'uso delle creme solari. Oltre all'assorbimento, è importante valutare l'eventuale tossicità di queste sostanze quando entrano nel sangue e, a tale proposito, per alcuni di essi non sembrerebbero esserci rischi per la salute alle concentrazioni permesse nelle creme solari. Inoltre le regole cambiano da paese a paese. In definitiva sono sicuramente necessari controlli su un'eventuale tossicità di alcune sostanze ma sono da mettere in conto i sicuri benefici delle creme solari, come agenti protettivi nei confronti dei tumori cutanei.


C'è un'età giusta per iniziare a stare al sole?

I neonati non dovrebbero essere esposti al sole fino all'eta di sei mesi circa, in seguito, fino all'età di due anni, l'esposizione deve essere limitata e la pelle deve essere protetta con creme solati ad elevato SPF, indossando cappellino, maglietta e occhiali, evitando le ore più calde della giornata: stare al sole poco tempo e protetti in maniera adeguata.


Ha senso che le persone con pelle molto scura usino le creme solari?

Negli Stati Uniti la posizione ufficiale delle associazioni come l'AAD (America Academy of Dermatology) e di agenzie di regolazione come la FDA (Food and Drug Administration) è quella che tutti dovrebbero fare uso di creme solari senza considerare il colore della pelle, perchè tutti possono ammalarsi di cancro della pelle, indipendentemente da età, genere, o colore della pelle.

Se è vero che le persone con pelle molto scura si ammalano meno di tumori cutanei rispetto a quelle con pelle chiara, il tasso di mortalità è comunque alto. Inoltre anche la pelle scura viene danneggiata dai raggi UV, si ustiona al sole, è soggetta ad invecchiamento. La presenza di melanina in maggiore quantità protegge la pelle scura ma questa protezione non è totale.


Le creme solari danneggiano davvero la barriera corallina?

Alcuni stati hanno deciso di mettere al bando le creme solari contenenti sostanze chimiche in grado di danneggiare i coralli che formano le barriere coralline. Ad esempio dal 1 gennaio 2021 lo stato delle Hawaii non permetterà la vendita o la distribuzione di tutte le creme solari che contengono ossibenzone e octinossato, ad eccezione dei casi in cui ci sia una prescrizione medica. Le barriere coralline sono importanti ecososistemi marini che forniscono cibo e protezione ad altri organismi del mare. Inoltre sono importanti anche per gli abitanti delle terre emerse, in quanto proteggono le coste, offrono materiali da costruzione, pesca e turismo. Ma negli ultimi anni il cambiamento climatico, l'acidificazione degli oceani e l'inquinamento delle coste sta mettendo a rischio questo delicato ecosistema. Le creme solari d'altra parte servono a limitare i rischi derivanti dall'esposizione solare e il loro uso è sempre più consigliato. Cosa fare dunque? Da una parte è in gioco la sopravvivenza delle barriere coralline e dall'altra la salute degli esseri umani. Vari studi hanno dimostrato che sostanze come l'ossibenzone sono tossiche per i coralli e determinano sbiancamento dei coralli. Si stima che oltre 14.000 tonnellate di creme solari con il 10% di ossibenzone sono immesse dai turisti nelle acque della barriera ogni anno. E i coralli non sono le uniche specie viventi ad essere danneggiate. Diventa così importante trovare soluzioni alternative che proteggano la salute della pelle senza compromettere l'ecosistema marino (vedi qui).


Ma dobbiamo proteggerci anche dalla luce visibile?

Anche la luce visibile può avere effetti sulla salute della pelle. Ad esempio può indurre eritema in persone dalla pelle chiara e pigmentazione in persone dalla pelle scura. Le creme solari in genere proteggono dai raggi UV ma non altrettanto dalla luce visibile. Per ottenere questo effetto vengono commercializzate creme solari colorate, che hanno tra gli ingredienti ossidi di ferro e diossido di titanio pigmentato in formulazioni e concentrazioni tali da proteggere contro la luce visibile. Tali creme potrebbero essere utili nei casi di fotodermatosi e casi di melasma e iperpigmentazione indotte dalla luce (vedi qui).

A cura della Redazione scientifica.



La misura del prurito

Pubblicata il 4/7/2020


pruritoUno dei sintomi principali della dermatite atopica è il prurito, quella urgente sensazione di grattarsi che spesso influenza negativamente il benessere di chi ne soffre.

Si tratta di una sensazione che la persona avverte e che risulta difficile da misurare in maniera precisa, usando cioè strumenti, ma che viene in genere classificata utilizzando il giudizio del paziente.

Una review pubblicata l'anno scorso ha cercato di descrivere alcuni strumenti sviluppati o migliorati nell'ultimo decennio e che potrebbero essere utilizzati dai medici per valutare il prurito nella dermatite atopica.

Finora, basandosi solo sulle descrizioni dei pazienti, sono state sviluppate scale di punteggi e questionari come ad esempio il
Peak Pruritus Numerical Rating Scale (NRS) nel quale è presente una sola domanda : Su una scala da 0 a 10 dove 0 è nessun prurito e 10 è il peggior prurito immaginabile, quale punteggio dareste al vostro prurito al peggiore livello durante le 24 precedenti?

Questo strumento viene considerato utile dai medici nella pratica clinica ma risulta meno utile nel campo della ricerca, perchè molto legato alle differenze individuali nella percezione del prurito.

Qualcuno dopo anni di intenso prurito potrebbe essere meno sensibile, inoltre spesso il prurito viene associato a sensazioni di bruciore o formicolio.

Sono quindi necessari altri strumenti più oggettivi per la valutazione del prurito. Nella review, gli autori hanno fatto una ricerca in differenti archivi di pubblicazioni ritrovando articoli pubblicati tra il 2009 e il 2019 in PubMed, Embase e Web of Science.

Gli strumenti individuati sono stati classificati in differenti sezioni:

  • Video Sorveglianza
  • Sorveglianza Acustica
  • Attigrafia del polso
  • Dispositivi intelligenti
  • Trasduttori di vibrazione
  • Imaging neurologico



La video sorveglianza

La video sorveglianza non è un metodo nuovo ma permette l'osservazione diretta della persona mentre dorme e registra la frequenza e la durata dello sfregamento in seguito al prurito. I video possono poi essere rivisti anche da diversi valutatori. Nel corso degli anni i sistemi di video sorveglianza sono migliorati permettendo, attraverso telecamere ad infrarossi, di vedere i movimenti notturni senza disturbare il sonno dei pazienti.

Limiti del sistema: richiede tempo per rivedere i filmati, alcuni pazienti non accettano di essere osservati per motivi di
privacy, se il prurito riguarda zone non visibili del corpo non si possono registrare tutti i grattamenti, le misure sono limitate al periodo notturno.

Sviluppi successivi comprendono la combinazione delle registrazioni con video ad infrarossi con tecnologie di
machine-learning che possono valutare l'entità dei movimenti individuali dovuti al grattarsi, sostituendo gli osservatori umani.


La sorveglianza acustica

In questo caso invece di registrare con un video il movimento associato al prurito, alcuni ricercatori hanno pensato di registrare i suoni relativi al grattarsi. Il metodo è stato studiato in un modello animale di dermatite atopica: topi trasgenici IL-18. I suoni sono stati analizzati in modo da sviluppare un programma informatico in grado di riconoscere e misurare il comportamento dei topi con prurito: i risultati ottenuti erano simili a quelli della video sorveglianza.

In seguito è stato progettato un rilevatore di suoni da indossare sul polso di pazienti per catturare i comportamenti da grattamento. Non vengono rilevati suoni trasportati dall'aria ma quelli prodotti dal movimento delle dita e trasportati dalle ossa.

Questo sistema permette di velocizzare le analisi evitando di perdere tempo ad osservare i video. Il software analizza i dati del suono in pochi minuti, non ha problemi di privacy ed è altamente sensibile.

Limiti del sistema: è possibile misurare solo prurito notturno e sono necessari altri studi per validare il metodo.


Actigrafia del polso

Si tratta di un dispositivo portatile che usa un microacceleratore per misurare i movimenti notturni del polso, correlati all'attività di grattamento, a sua volta conseguenza del prurito nei pazienti con dermatite atopica. Non è una tecnica nuova ma i recenti progressi l'hanno resa più accurata, precisa e affidabile per usi clinici e di ricerca. I dispositivi moderni sono piccoli e facilmente indossabili, non creano problemi durante il sonno, inoltre costano poco e catturano i dati in tempo reale.

Limiti del sistema: si possono misurare solo i movimenti notturni poichè durante il giorno sarebbe difficile riconoscere solo quelli associati al prurito, è possibile misurare solo prurito che coinvolge movimenti del braccio o del polso. Infine si è visto non esserci una forte correlazione tra actigrafia e gravità della dermatite atopica.

In futuro il metodo potrebbe migliorare utilizzando nuovi modi per analizzare i dati, anche associando reti neurali bidirezionali ricorrenti (RNN), per distinguere i movimenti notturni da grattamento da quelli dovuti ad altre cause.


Dispositivi intelligenti

La comunità medica apprezza sempre di più l'uso di dispositivi intelligenti (smartphone e smartwatch) a scopi educativi, o per interventi, come tenere sotto controllo i consumi alimentari o le terapie farmacologiche. I ricercatori del prurito hanno utilizzato questa rivoluzione tecnologica integrando i principi dell'actigrafia del polso in uno smartwatch. Il dispositivo era in grado di rilevare comportamenti da grattamento con una accuratezza del 98.5-99.0 % per il movimento della mano destra e del 93.3-97.6% per il movimento della mano sinistra. In seguito è stata sviluppata un'applicazione (app) che può essere installata su uno smartwatch per misurare il prurito notturno. L'app è in grado di distinguere i movimenti dovuti al prurito dagli altri tipi di movimento del polso, può inoltre dialogare con uno smartphone attraverso il quale l'utente può rispondere a questionari e raccogliere dati utili.

Limiti del sistema: al momento queste app misurano il prurito notturno, i dispositivi come gli
smartphone possono essere costosi per un loro uso nella ricerca clinica, inoltre il metodo è stato validato in gruppi limitati di pazienti. In futuro gli aggiornamenti renderanno possibile una misurazione del prurito anche durante il giorno ed i costi dei dispositivi tenderanno a diminuire e saranno più usati per la ricerca.


Trasduttori di vibrazione

Misurare le vibrazioni è un altro metodo non nuovissimo ma che è stato aggiornato con le moderne tecnologie. Uno dei primi strumenti usati per misurare il prurito era chiamato "pruritometro" consisteva in un sensore ed un amplificatore incollato al dito medio della mano dominante. La vibrazione dell'unghia dovuta al grattamento induceva un segnale elettrico trasmesso ad un orologio da polso fornendo dati su frequenza e intensità del grattamento stesso.

In seguito sono stati sviluppati modi meno invasivi e più accurati per misurare la vibrazione associata al prurito: un sensore di pressione simile a un foglio localizzato sotto un
materazzo che registra continuamente movimenti o attività. Pur con alcuni limiti, il vibrometro a forma di foglio è comunque utile per valutare la quantità totale di movimento durante il sonno e può rilevare gli stati sonno e di veglia con accuratezza simile all'actigrafia da polso. In futuro potrebbe essere associato a videosorveglianza e polisonnografia per avere una visione completa di come il sonno è influenzato dal prurito.


Imaging neurologico

È un nuovo metodo per rilevare in maniera oggettiva cambiamenti funzionali e anatomici nel prurito acuto e cronico. Per quello cronico tecniche di imaging da risonanza magnetica (IMRI) e tomografia a emissione di positroni (PET) sono state usate per valutare l'attività del cervello, durante prurito indotto in maniera sperimentale ad esempio usando istamina. In due studi, analisi con PET e IMRI su due gruppi di pazienti con DA mostravano che l'attivazione cerebrale era maggiore nei pazienti rispetto ai controlli in salute.

In casi di prurito cronico studi di
imaging del cervello hanno mostrato che il grattamento induce iperattività in regioni correlate al movimento e nei circuiti cerebrali della ricompensa. I pazienti con prurito avvertono una sensazione di attenuazione dei sintomi in risposta al grattamento: il miglioramento induce nei pazienti una sorta di dipendenza.

Gli studi sono stati condotti su piccoli gruppi con risultati variabili e le tecniche risultano costose per diagnosi di routine e poco pratiche in ambiente clinico. Ma molte sono le possibilità di miglioramento nel futuro mediante studi che sviluppino nuovi , ad esempio come interventi psicologici o procedure neurologiche non invasive mirate al ciclo prurito-grattamento e che possono avere un effetto anti prurito nei malati di dermatite atopica. Inoltre è possibile analizzare i pazienti da svegli e non durante il sonno (1).

A cura della Redazione scientifica.

  1. Smith MP, Ly K, Thibodeaux Q, et al. Emerging Methods to Objectively Assess Pruritus in Atopic Dermatitis. Dermatol Ther (Heidelb). 2019;9(3):407-420.



Creme solari: dubbi e curiosità (1)

Pubblicata il 4/7/2020


creme solariDa vari decenni la ricerca medica ha collegato l'esposizione al sole ad un aumento del rischio di tumori cutanei. E da allora spalmare creme solari è diventato uno dei principali modi consigliati per proteggere la pelle dai danni dei raggi UV. Cerchiamo di dare una risposta a domande comuni e curiosità sull'uso delle creme solari.


Quanti tipi di creme solari esistono?

Le creme solari sono classificate in relazione alla loro minore o maggiore capacità di proteggere la pelle dai raggi UVB e UVA: per i raggi UVB il numero che definisce questa capacità è il Fattore di Protezione Solare (SPF) detto anche IP (Indice di Protezione). In pratica questo numero indica di quante volte aumenta la capacità di stare al sole senza scottarsi, rispetto al non uso di creme solari. Se una crema ha un SPF di 15 vuol dire che ci protegge 15 volte di più rispetto alla mancanza di crema solare sulla pelle. Non ci dice però quanto tempo vale questa protezione, perchè questo può dipendere dal momento della giornata in cui siamo sotto il sole e da quanta pelle esponiamo al sole. Le indicazioni "protezione bassa, media, alta e altissima" corrispondono ai valori 6-10, 15-20, 20-25, 30-50 e 50+.

È importante usare creme che proteggono anche contro i raggi UVA, più pericolosi in quanto passano la barriera epidermica e arrivano più in profondità nel derma. La protezione dai raggi UVA è indicata dal logo UV-A racchiuso in un cerchio e nei paesi inglesi spesso con un sistema di classificazione a stelline , passando da 1 stellina per protezione moderata e 4 stelline per una protezione massima. Da segnalare che non esistono creme a protezione solare totale o 100%.


Cos'è il fototipo della pelle?

E' stato il dermatologo Thomas B. Fitzpatrick nel 1975 a definire i cosiddetti "fototipi" basandosi sul colore della pelle e sul tipo di risposta, dopo esposizione al sole in termini di grado di ustione e abbronzatura. Questa classificazione è utilizzata per scopi scientifici in studi di popolazione o caso controllo sui tumori cutanei, esposizione ai raggi UV, abbronzatura e comportamenti protettivi. Ma viene anche usata per una auto-valutazione della sensibilità al sole in test auto-somministrati.

All'inizio i fototipi di Fitzpatrick erano tre: I-II-II. In seguito, la classificazione è stata ampliata fino a comprendere sei fototipi partendo dal fototipo I, caratterizzato da pelle molto chiara che si ustiona facilmente, fino al fototipo VI, con pelle molto scura, resistente alle ustioni. Per calcolare il fototipo è stato sviluppato un questionario composto da 10 domande sulle caratteristiche genetiche (tratti fisici), sensibilità della pelle (reazione all'esposizione solare) ed esposizione intenzionale (abitudini di abbronzatura) del soggetto.

Ad ogni domanda sono associate 5 possibili risposte alle quali viene assegnato un punteggio da 0 a 4 ed il fototipo è calcolato sommando i punteggi relativi alle risposte date.

Esempi di come misurare il proprio fototipo si possono trovare qui o qui.

Conoscere il proprio fototipo aiuta a scegliere con più accuratezza il livello di protezione solare più adatto alla propria pelle.


Cosa si intende per indice UV?

Per Indice UV si intende un numero compreso tra 1 e 10 che misura l'intensità della radiazione solare UV che raggiunge la terra. Conoscerlo aiuta a prendere le giuste precauzioni per proteggersi dai rischi di una eccessiva esposizione al sole, considerando il fototipo della propria pelle.


Quanta crema solare si dovrebbe usare quando ci si espone al sole?

Esiste una dose giusta per la quantità di crema solare da usare? La dose consigliata, cioè quella usata per fare i test che stabiliscono l'SPF, è di 2 mg per cm2 di pelle. Per una persona di corporatura media servono circa 30gr di crema solare per creare uno strato adatto a ricoprire correttamente la pelle: questo ogni volta che ci spalmiamo la crema! Se ne usiamo di meno, come normalmente accade, corriamo il rischio di non proteggere in maniera adeguata la pelle. Da ricordare poi che la crema deve essere spalmata più volte, se si rimane al sole per molte ore e quando si esce dall'acqua dopo il bagno.

A cura della Redazione scientifica.




Aggiornato il 18 set 2020  -  Centro Studi GISED  P.I. 02274270988 | Condizioni d'uso    Privacy    Credits

Torna ai contenuti | Torna al menu
Facebook Twitter LinkedIn Email