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Pillole di Dermatologia - giugno 2017
Linee guida a confronto: parte seconda
Pubblicata il 22/6/2017
Continua il confronto tra le due linee guida per la gestione e il trattamento della dermatite atopica (AD) che un recente articolo ha messo a confronto, prodotte rispettivamente da AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) e ACAAI (American College of Allergy, Asthma & Immunology) unite in una cosiddetta Joint Task Force (JTF) e dall' American Academy of Dermatology (AAD).
Terapie sistemiche
Entrambe Fototerapia
Entrambe le linee guida raccomandano la fototerapia come terapia per AD resistente ai trattamenti topici. AAD non fornisce raccomandazioni definitive per un particolare tipo di fototerapia mentre JTF considera più efficace la narrow-band UVB per il suo profilo a basso rischio, relativa efficacia, e disponibilità. JTF suggerisce di usare UVA1 in casi di aggravamento acuto, UVB per AD cronica, fotochemioterapia con psoralene e UVA solo per i pazienti con grave diffusione di AD. Per AAD la fototerapia può essere usata come terapia di mantenimento in casi cronici.
Vi è accordo tre le due linee guida sui gravi eventi avversi cutanei quali danno attinico, eritema locale e alterata pigmentazione oltre a meno comuni effetti quali aumentato rischio di malignità e formazione di cataratta.
Immunosoppressori sistemici
Agenti immunomodulatori sono raccomandati dalle due linee guida in pazienti con grave AD refrattaria ai regimi topici e alla fototerapia o con qualità della vita scarsa. Pur concordando entrambe con la scarsità di dati sull'efficacia di ogni agente sistemico, AAD suggerisce che ciclosporina, metotrexate, micofelonato mofetil e azatioprina siano le più usate e più efficaci nel trattare AD se messe a confronto con IFN-γ e inibitori di calcineurina orali. JTF comunque pone attenzione sui potenziali effetti avversi di questi farmaci.
Ciclosporina: JFT suggerisce un breve trattamento con 5mg/kg/d in pazienti con grave AD e scarsa qualità della vita. Al contrario AAD fornisce grande variabilità in dosaggi e durata e suggerisce dosi iniziali più alte per un miglior controllo della malattia. Entrambe raccomandano uno stretto controllo degli effetti collaterali: ipertensione, danno renale e funzione epatica. Inoltre sono da considerare dislipideia, iperplasia gengivale, aumentato rischio di malignità e immunosoppressione.
Azatioprina: non ci sono dati per dosaggi raccomandati per azatioprina. Le linee guida AAD raccomandano di misurare il livello di attività di tiopurina metiltrasferasi per determinare i dosaggi di azatioprina, invece JTF raccomanda di ottenere quel livello per determinare il rischio di mielosoppressione assumendo azatioprina. Eventi avversi correlati sono leucopenia, disturbi gastrointestinali, mal di testa, reazioni di ipersensibilità, anomalie epatiche e aumentato rischio di malignità.
Metotrexate: anche se JTF suggerisce efficacia di questo farmaco, AAD discute la mancanza di dati consistenti su dosaggio e durata della terapia. Predominanti sono gli effetti collaterali gastrointestinali, oltre a soppressione del midollo osseo, fibrosi epatica e malignità. AAD raccomanda assunzione di integratori a base di acido folico nei pazienti con AD che assumono metotrexate per ridurre gli effetti collaterali.
MMF: mentre le linee guida JTF suggeriscono efficacia comparabile con altri agenti, AAD considera MMF una alternativa e una opzione terapeutica efficace in maniera variabile per pazienti con AD resistente ad altri trattamenti. I più comuni effetti collaterali comprendono sintomi gastriointestinali che possono migliorare assumendo formulazioni rivestite. Altri effetti includono disturbi ematologici e sintomi genitourinari oltre a rischio di malignità.
IFN-γ: è considerato dalle linee guida AAD di efficacia inconsistente, raccomandabile solo come alternativa in pazienti refrattari ad altre terapie sistemiche e fototerapia. Mentre JTF lo considera un agente efficace anche se i riferimenti citati hanno livelli di evidenza variabili. Entrambe le linee guida descrivono gravi effetti collaterali associati al suo uso.
Corticosteroidi sistemici
Le due linee guida sono differenti nel raccomandare questi farmaci. JTF sostiene il loro uso per brevi periodi in pazienti in fase acuta ma contrasta il loro uso per lunghi periodi e nei bambini. Al contrario AAD raccomanda di evitare l'uso di steroidi sistemici riservandoli esclusivamente a casi di grave riacutizzazione e come terapia ponte verso un'altra terapia sistemica.
Altri trattamenti sistemici
Nessuna delle due linee guida fornisce raccomandazioni su nuovi farmaci biologici e altri trattamenti sistemici (piccole molecole) per i quali non esistono sufficienti dati tali da determinare la loro utilità.
Antistaminici sistemici
AAD è contraria all'uso generale di antistaminici sedanti e non sedativi. Tuttavia sia che JTF che AAD suggeriscono l'uso sporadico di antistaminici sedativi in pazienti con prurito che disturba il sonno.
Vitamina D
Solo JTF suggerisce l'integrazione con vitamina D soprattutto nei pazienti con bassi livelli o limitata assunzione di vitamina D.
Antimicrobici sistemici
I pazienti con AD possono soffrire spesso di complicazioni infettive dovute alla presenza di batteri come S. aureus sulla pelle. L'uso di agenti antimicrobici sistemici non è sempre raccomandato, tuttavia, secondo AAD, antibiotici sistemici possono essere usati in pazienti con evidenza di infezioni durante altre terapie. Entrambe le linee guida propongono l'uso di antivirali sistemici nel trattamento di eczema erpetico. Le linee guida JFT inoltre sostengono la necessità di considerare le infezioni fungine come possibili complicazioni di AD e suggeriscono test diagnostici specifici.
Ricovero in ospedale
Le linee guida JTF forniscono una spiegazione della possibilità di ricovero in ospedale per pazienti con AD refrattari alle terapie (1).
(continua nei prossimi aggiornamenti)
A cura della Redazione scientifica.
La malattia narrata
Pubblicata il 22/6/2017
L'importanza delle parole nella medicina è innegabile. Il rapporto tra medico e paziente nasce dalle parole, dal racconto che il paziente fa dei propri sintomi e della scoperta che qualcosa non va e dalle domande che il medico fa per capire e conoscere le condizioni del paziente.
Il primo colloquio dovrebbe servire anche a creare un clima di fiducia, a chiarire i dubbi, a fugare le paure ma spesso le domande dei medici sono tecniche, utili per riempire gli spazi sui moduli del PC, lo sguardo del medico è rivolto verso lo schermo e, a parte la visita, il contatto tra medico e paziente è limitato.
Da tempo si cerca di recuperare questo contatto umano tra medico e malato anche attraverso l'uso della scrittura, del racconto che pazienti, medici e infermieri possono fare della loro esperienza. Si parla di Medicina Narrativa intendendo che non si tratta solo di un esercizio di scrittura ma di una forma di terapia che può aiutare la guarigione. Spiegare attraverso la narrazione scritta il percorso che ha portato la persona ad accorgersi di essere malato, il suo contatto con l'ambiente medico e con l'ospedale, le sensazioni positive e negative che accompagnano questa esperienza, la diagnosi, il racconto degli esami e tante altre cose, può diventare parte della cura.
Il medico può utilizzare le narrazioni per rendere la terapia più adatta al paziente.
È questo uno degli obiettivi dello Studio Ameno, un progetto che vuole integrare nella pratica clinica in oncologia uno strumento digitale per la raccolta della narrazione orientata per tematiche. Attraverso una piattaforma digitale dedicata viene offerta ai pazienti la possibilità di raccontare la propria storia usando il sistema Digital Narrative Medicine-DNM, un percorso guidato nel quale il paziente potrà rispondere ad uno stimolo narrativo offerto dai medici oppure raccontare in maniera spontanea.
Il medico utilizzerà la "storia" che man mano viene narrata per migliorare il percorso di diagnosi e trattamento, approfondendo alcuni aspetti durante gli incontri programmati.
Il progetto (si tratta per ora di una fase pilota) si svolgerà presso il Day-Hospital (Oncologia medica 1) dell'INT Regina Elena di Roma. È possibile anche leggere una prima serie di narrazioni raccolte nel 2015 in un quaderno dal titolo Raccontami di te.
Digitando medicina narrativa su un motore di ricerca i risultati sono numerosi e tra le prime voci segnaliamo il sito della SIMeN e il sito medicinanarrativa.eu.
La SIMeN è la Società Italiana di Medicina Narrativa, nata proprio per riportare le narrazioni al centro dei percorsi di cura, promuovendo la diffusione della Medicina Narrativa.
Sul secondo sito, il portale della Fondazione Istud di medicina narrativa, è anche possibile leggere narrazioni specifiche relative a differenti malattie. In particolare sono stati già portati a termine due progetti che hanno avuto come oggetto malattie della pelle: la psoriasi e l'orticaria cronica.
A cura della Redazione scientifica.
#journalnews_11
Pubblicata il 22/6/2017
Brevi notizie dalle riviste scientifiche e dalla rete:
- A Milano dal 18 maggio al 18 giugno presso la Pinacoteca Ambrosiana, nell'ambito della mostra Emozioni a Pelle, è possibile vedere un rarissimo esempio di "bibliopegia antropodermica": si tratta di un volume rilegato utilizzando pelle umana. Il libro è il Traité d'Anatomie descriptive, physiologique et pittoresque à l'usage des artistes di Henri van Holsbeék, e risale al 1861. Il primo volume ad essere riconosciuto come avere una copertina rivestita con pelle umana è conservato nella biblioteca di Harvard: si tratta di Des destinées de l'ame (I destini dell'anima), scritto dal poeta francese Arsène Houssaye e pubblicato nel 1880. Esisterebbero altri libri simili anche se in molti casi la pelle utilizzata proveniva in realtà da animali.
- L'innalzarsi delle temperature favorisce la proliferazione di parassiti come le zecche che vivono in zone all'aperto, frequentate magari per una passeggiata o un picnic. Le zecche si nutrono di sangue di mammiferi, rettili e uccelli e in questo modo possono essere veicolo di malattie gravi anche per l'uomo. Epicentro, il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica, ha pubblicato un breve libretto che raccoglie alcune informazioni utili per prevenire il contatto e sapere cosa fare in caso si venga punti da una zecca. L'opuscolo si può scaricare liberamente a questo indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/problemi/zecche/pdf/01%20Op%20x%20viaggiatori_v4%20pronto.pdf
- Anche i ricchi si ammalano e, secondo uno studio pubblicato da NEJM, non sempre la ricchezza li aiuta a vivere di più anzi più si è ricchi più aumentano gli esami e le terapie inutili. Analizzando gli US Census Data gli autori hanno confrontato incidenza e mortalità per quattro diversi tipi di cancro (cancro della mammella, della prostata, della tiroide e melanoma) in abitanti a reddito medio superiore a 75 mila dollari e abitanti a reddito medio inferiore a 40 mila dollari. Nelle zone abitate dai più ricchi hanno osservato un aumento dell'incidenza di tutti e quattro i tumori rispetto ai quartieri abitati dai più poveri. Questo sarebbe dovuto alla maggiore possibilità di sottoporsi a screening che faciliterebbe la scoperta precoce di malattie. I più ricchi poi possono permettersi anche più prestazioni. Ma il sorprendente risultato finale è che la mortalità per tumore dei più agiati e dei più poveri risulta la stessa. Se ne parla in: http://dottprof.com/2017/06/essere-ricchi-puo-far-male-alla-salute/
A cura della Redazione scientifica.
