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Pillole di Dermatologia - dicembre 2020

COVID19: è il momento di vaccinarsi!

Pubblicata il 22/12/2020


covid-19 vaccinoDalla comparsa dell'infezione da coronavirus (SARS-CoV-2) ad oggi i governi e la autorità sanitarie hanno adottato misure di contenimento del contagio, basate soprattutto sulla limitazione dei contatti tra le persone e sull'adozione di misure di igiene, come l'uso delle mascherine nei luoghi pubblici e di liquidi disinfettanti per mani e superfici.

Dopo la prima ondata terminata prima dell'estate, una seconda ondata di contagi ha colpito gran parte delle nazioni, e le previsioni parlano di una possibile terza ondata.

Nel frattempo sono subito iniziati gli studi per lo sviluppo di vaccini specifici per la COVID-19.

La prevenzione di una malattia impone un insieme di misure volte ad impedire lo sviluppo della stessa o a limitarne la diffusione. Nel caso delle malattie infettive misure di prevenzione comprendono lo sviluppo di un vaccino specifico, cioè una "preparazione rivolta a indurre la produzione di anticorpi protettivi da parte dell'organismo...". Il vaccino è in grado di stimolare nell'individuo una risposta attiva senza determinare lo sviluppo della malattia.

Brevemente ricordiamo che la sperimentazione dei vaccini inizia con una fase in vitro ed una fase preclinica, in cui la risposta immunitaria e gli eventuali eventi avversi vengono valutati in organismi viventi diversi dall'uomo.

In seguito inizia la sperimentazione vera e propria che si divide in tre fasi: Fase I, Fase II e Fase III.

  • La Fase I vede coinvolto un numero limitato di soggetti e serve a valutare la tollerabilità e la sicurezza del vaccino.
  • La Fase II amplia leggermente il numero di soggetti partecipanti e, oltre a valutare la tollerabilità e la sicurezza del vaccino, misura la risposta immunitaria e definisce le dosi e le modalità di somministrazione più idonee.
  • Nella Fase III il vaccino viene somministrato ad un numero maggiore di individui, valutando la capacità dello stesso di prevenire l'infezione.


Nel caso del contagio da SARS-CoV-2 ci sono diversi tipi di vaccini in corso di sperimentazione e, recentemente, alcuni di questi sono stati approvati per l'uso negli esseri umani mentre altri sono prossimi ad essere approvati.

In base al tipo di molecola del virus considerata i vaccini in studio si possono classificare in tre tipi:

Vaccino a RNA: il vaccino consiste in un breve tratto della sequenza di RNA che, dopo essere stato sintetizzato in laboratorio, viene iniettato nell'uomo stimolando le cellule a produrre una proteina contro cui il sistema immunitario produrrà anticorpi che poi saranno attivi contro il virus.

Vaccino a DNA: agisce come il vaccino a RNA solo che viene introdotta una sequenza di DNA prodotta in laboratorio, in grado di indurre la sintesi di una proteina del virus contro cui l'organismo produrrà anticorpi.

Vaccino proteico: in questo caso vengono sintetizzate in laboratorio proteine del capside virale che poi sono iniettate nell'organismo umano inducendo la produzione di anticorpi.

Normalmente occorrono alcuni anni prima che un vaccino sia approvato ma, vista la situazione di emergenza, i tempi sono stati ridotti a 12-18 mesi e un gran numero di ricercatori e medici stanno operando in tutto il mondo per valutare e scegliere il vaccino migliore.

Inoltre occorre anche che la produzione sia tale da permettere di vaccinare il più alto numero di persone in tutte le nazioni colpite. A tale scopo l'OMS sta coordinando un'azione a livello politico e industriale per accelerare la produzione e la distribuzione del vaccino a livello mondiale.


Il Piano Strategico Nazionale

Sono sei i principali vaccini in Fase III che sono presi in considerazione dal Piano Strategico "Vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19" del Ministero della Salute (ultimo aggiornamento 15 dicembre 2020).

Al momento sono due i vaccini già approvati dalle autorità sanitarie e disponibili: una prima somministrazione dimostrativa è stata disposta per il 27 dicembre 2020, e si continuerà nei mesi successivi inserendo altri vaccini che nel frattempo saranno autorizzati.

Il primo ad essere utilizzato sarà il vaccino
BNT162b2 prodotto dalla BioNTech SE e Pfizer, un vaccino ad RNA che ha ricevuto l'autorizzazione dalla FDA lo scorso 11 dicembre 2020. Anche EMA ha appena autorizzato l'uso del vaccino il 21 dicembre 2020 (vedi qui).

Altro vaccino autorizzato dalla FDA il 18 dicembre 2020 è mRNA-1273 prodotto dalla ModernaTX, Inc.: si tratta di un vaccino costituito da mRNA, contenuto all'interno di nanoparticelle lipidiche (LNP).

Altro vaccino che dovrebbe ricevere autorizzazione da EMA nelle prossime settimane è
AZD1222 prodotto dalla AstraZeneca: si tratta di un vaccino ricombinante che utilizza un adenovirus indebolito che codifica per la proteina Spike di SARS-CoV-2.

Vaccini inseriti nel piano strategico ma ancora in corso di sperimentazione clinica sono
CvnCoV della CureVac, Ad26.COV2.S della Janssen Vaccines & Prevention B.V. , e il vaccino della Sanofi che però è ancora in una fase precoce.

Altri vaccini sono in corso di studio o già approvati nel resto del mondo (vedi qui).

Secondo le raccomandazioni del Piano Strategico alcune categorie avranno la precedenza nelle fasi inziali della campagna di vaccinazione:

  • Operatori sanitari e sociosanitari;
  • Residenti e personale dei presidi residenziali per anziani;
  • Persone di età avanzata;
  • Popolazione con almeno una comorbidità cronica


Poi la vaccinazione sarà estesa al resto della popolazione in modo che nei prossimi mesi gran parte delle persone possano essere protette nei confronti di questo virus che, dall'inizio dell'anno, ha cambiato le nostre abitudini, distrutto vite e posti di lavoro, costretto tanti a vivere in isolamento, aumentato le paure e il senso di insicurezza.

L'invito è quello di utilizzare i vaccini, uno strumento importante per la nostra salute e per quella di chi vive accanto a noi: vaccinarsi per aiutarci tutti!

A cura della Redazione scientifica.




COVID-19: curarsi a casa. Le indicazioni per i farmaci.

Pubblicata il 18/12/2020


curarsi a casaSperavamo tutti di aver superato la parte più difficile di questa pandemia da coronavirus che ha colpito gran parte del mondo dalla fine del 2019, ma l'epidemia ha ripreso forza negli ultimi mesi imponendo nuove misure di contenimento differenziate tra le varie regioni.

Dalla comparsa improvvisa di questo virus, finora sconosciuto, sono stati molti gli approcci terapeutici utilizzati, anche in maniera sperimentale, man mano che aumentavano le conoscenze sulla patogenesi della malattia e sui sintomi da considerare nei pazienti.

Dai farmaci antivirali ai farmaci contro le manifestazioni trombotiche, da quelli capaci di regolare la risposta immunitaria alle infusioni di plasma, numerose sono state e sono le terapie utilizzate nel tentativo di limitare i danni dovuti all'attività del virus.

Secondo le indicazioni degli NIH americani sono stati individuati 5 stadi clinici della malattia COVID-19 che si possono riassumere così:

  • Infezione asintomatica o presintomatica con diagnosi di SARS-CoV-2 e completa assenza di sintomi;
  • Malattia lieve con presenza di sintomatologia lieve (febbre, tosse, perdita del gusto, malessere, mal di testa, dolori muscolari) ma senza dispnea e alterazioni radiologiche;
  • Malattia moderata con SpO2 ≥94% (SpO2=saturazione Ossigeno) ed evidenza clinica o radiologica di polmonite;
  • Malattia severa con SpO2 <94%, PaO2/FiO2 <300 (PaO2=pressione parziale arteriosa Ossigeno/FiO2=frazione di Ossigeno), frequenza respiratoria >30 atti/min (nell'adulto) o infiltrati polmonari >50%;
  • Malattia critica con insufficienza respiratoria, shock settico, e/o insufficienza multiorgano.


I malati possono poi essere classificati in base al rischio di essere ricoverati in ospedale: secondo le conoscenze attuali esiste una associazione tra forme clinicamente gravi di infezione da SARS-CoV-2 e fattori di rischio come l'età avanzata (più di 70 anni), il numero e la tipologia di patologie coesistenti, il sesso maschile e la latenza tra inizio dei sintomi e prima valutazione medica.

I malati più a rischio sono quelli con altre malattie come ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, diabete mellito, insufficienza renale e malattia coronarica. Insieme a quelli con patologie respiratorie croniche e insufficienza renale cronica hanno anche la prognosi più sfavorevole.

Esiste adesso anche un algoritmo sviluppato dalla Cleveland Clinic che permette di misurare il rischio di essere ricoverati in ospedale se si è affetti da Covid-19: utilizzabile a questo indirizzo.


L'importanza dei medici di base

Diventa quindi sempre più importante che i casi di COVID-19 siano gestiti in maniera corretta fin dal momento della diagnosi, sia per assicurare il miglior trattamento al paziente che evitare un affollamento eccessivo degli ospedali e dei pronto soccorso.

A tale scopo è necessaria una stretta collaborazione tra medici di base, pediatri di libera scelta e personale degli USCA (
Unità Speciali di Continuità Assistenziale), dove presenti, per identificare i soggetti a rischio di contagio, segnalare i casi sospetti alle ASL/ATS e far eseguire subito test diagnostici.

Secondo le indicazioni del Ministero della Salute spetta al medico di base la valutazione iniziale del paziente, della gravità dei suoi sintomi, della possibilità di rimanere in casa in condizioni di isolamento. Inoltre il medico dovrà controllare e gestire i pazienti non gravi, indicare le norme di comportamento e le terapie di supporto, identificare parametri e condizioni cliniche che possono nel tempo portare ad un peggioramento, realizzare test diagnostici rapidi per individuare casi di contatto stretto, identificare pazienti più a rischio considerando fattori come età e altre patologie.

Un paziente a basso rischio deve essere valutato sulla base delle seguenti caratteristiche:

  • Sintomi simil-influenzali
  • Assenza di dispnea e tachipnea (SpO2 >92%)
  • Febbre ≤38°C o >38°C da meno di 72 ore
  • Sintomi gastro-enterici (assenza di disidratazione e scariche diarroiche)
  • Astenia, ageusia/disgeusia/anosmia


Allo scopo di valutare le condizioni iniziali del paziente si può usare un punteggio (score) che tenga conto di differenti parametri vitali, come il
Modified Early Warning Score (MEWS) associato ai valori di ossigenazione. Il MEWS può essere usato anche durante il follow up.

Secondo la scala MEWS i pazienti sono classificati in tre gruppi di rischio:

  • rischio bassi/stabile: punteggio 0-2
  • rischio medio/instabile: punteggio 3-4
  • rischio alto/critico: punteggio 5


Da considerare che il 10-15% dei pazienti a rischio basso può progredire verso forme più gravi.

Un parametro molto importante nella valutazione delle condizioni del paziente è la misura della saturazione dell'ossigeno a domicilio attraverso l'uso del pulsossimetro.

Un valore normale di ossigenazione è superiore al 95% che tende a diminuire al 94% con l'età e se ci sono altre patologie polmonari e/o cardiovascolari. Il valore soglia di sicurezza è il 92% di saturazione dell'ossigeno in aria ambiente; se il valore dovesse scendere al di sotto sarà il medico a valutare se necessario il ricovero o se invece attivare la fornitura di ossigeno domiciliare. In questi casi viene raccomandato un controllo costante anche con visita a casa da parte del medico, naturalmente provvisto dei dispositivi di sicurezza adeguati.


Farmaci SI e farmaci NO

Da un punto di vista farmacologico l'AIFA ha fornito una serie di raccomandazioni e decisioni relative ai farmaci da usare in presenza di COVID-19 che proviamo a riassumere nella tabella sotto:


Farmaci sintomatici Paracetamolo e FANS o altri farmaci simili in presenza di
febbre, dolori articolari e muscolari.
Farmaci da usare in fasi specifiche della malattia
Corticosteroidi Uso raccomandato nei pazienti ospedalizzati con malattia
grave. Nella fase iniziale della malattia i corticosteroidi non
sono raccomandati. Nei pazienti a domicilio si possono usare
se il quadro clinico non migliora dopo 72 ore di trattamento.
Importante considerare la presenza di altre malattie come il
diabete per le quali questi farmaci possono essere
controindicati.
Eparine L’uso delle eparine non è raccomandato nei pazienti a domicilio
e che non siano costretti a letto: al momento non ci sono
evidenze di benefici nella fase iniziale della malattia in soggetti
non allettati.
Farmaci non raccomandati
Antibiotici Non si raccomanda l’uso di antibiotici nelle prime 72 ore. Gli
antibiotici in generale non sono da usare in presenza di
infezioni virali ma il loro uso è possibile se i sintomi persistono
per 48-72 ore e si sospetta una possibile infezione batterica. Si
ricorda che gli antibiotici usati i maniera non appropriata
possono dare origine a fenomeni di resistenza batterica.
Idrossiclorochina L’uso di questo farmaco non è raccomandato a scopo
preventivo o per curare l’infezione.
Antivirali: lopinavir/ritonavir,
darunavir/ritonavir o
cobicistat
L’uso di queste combinazioni di antivirali non è raccomandato
nè per prevenire nè per curare le infezioni.

Le indicazioni e le raccomandazioni riassunte sopra derivano dal documento del Ministero della Salute che si può leggere qui e che naturalmente riflette il livello di conoscenze attuali delle evidenze scientifiche.

A cura della Redazione scientifica.



All'origine del melanoma

Pubblicata il 18/12/2020


origine melanomaLe cellule del nostro corpo durante tutta la vita possono accumulare mutazioni: questi cambiamenti a livello del DNA possono essere privi di conseguenze ma con il passare del tempo aumentano e, se colpiscono geni importanti, possono modificare il comportamento cellulare in senso negativo. Le mutazioni somatiche (che non riguardano le cellule riproduttive) possono contribuire all'invecchiamento ed essere correlate a varie malattie.

Se consideriamo la pelle, l'epidermide ha uno spessore di circa 0.1 mm ed è colpita dai raggi UV molte volte durante la vita di una persona, quindi può essere un tessuto idoneo a studiare le mutazioni e lo sviluppo del cancro.

In uno studio pubblicato dalla rivista
Science nel 2015, proprio per valutare il grado di mutazioni somatiche in un tessuto umano e capire l'origine dei tumori cutanei, gli autori hanno usato una tecnica di sequenziamento "ultradeep" su piccole biopsie di epidermide normale.

Sequenziando 74 geni in cellule presenti sulle palpebre, un tessuto esposto al sole e spesso rimosso mediante chirurgia plastica, gli autori hanno mostrato che la pelle normale esposta al sole si presenta punteggiata da gruppi di cellule (circa 4%) con mutazioni iniziali (driver) che in alcuni casi potrebbero originare tumori. Il numero di mutazioni risulta inferiore solo di un fattore 10 rispetto alle mutazioni viste nel carcinoma squamoso della pelle. Si tratta per la maggior parte di mutazioni caratteristiche dell'esposizione ai raggi UV e a molti mutageni (1).

Il sequenziamento di biopsie dell'epidermide rileva soprattutto mutazioni a carico dei cheratinociti, che rappresentano circa il 90% delle cellule dell'epidermide e da cui originano tumori cutanei non melanoma.

I melanomi invece si originano in singole cellule, i melanociti, e per individuare mutazioni in queste particolari cellule è necessario trovare il modo di sequenziare il DNA a livello di singole cellule.

Gli autori di un recente studio pubblicato da Nature hanno selezionato singoli melanociti, li hanno coltivati
in vitro per aumentare il loro numero, hanno amplificato il genoma e sequenziato il DNA, individuando numerose mutazioni somatiche. Le colonie cellulari derivavano da 133 melanociti raccolti da 19 siti in sei donatori di origini europee, di età compresa tra 63 e 85 anni, due dei quali avevano cancro della pelle.

Gran parte delle mutazioni osservate avevano le caratteristiche di alterazioni del DNA dovute a danno da UV. Una cosa particolare è che il numero di mutazioni misurate nelle zone più esposte al sole era minore rispetto a quelle misurate in melanociti originati da zone della pelle esposte al sole in maniera intermittente, come coscia e schiena. Secondo gli autori questo spiegherebbe l'alto numero di melanomi che si originano in queste zone. Un secondo risultato ancora più inatteso è che alcuni melanociti in zone esposte al sole avevano pochissime mutazioni rispetto ad altri presenti nelle stesse zone. Una spiegazione potrebbe essere che questi melanociti deriverebbero da zone protette dal sole, come i follicoli piliferi.

Analizzando i geni coinvolti nello sviluppo del melanoma, gli autori hanno trovato che circa il 20% dei melanociti presentava una o due mutazioni "driver", in grado di promuovere la crescita degli stessi fino a formare cloni di cellule mutate. Tra i geni coinvolti molti sono noti come geni che promuovono il melanoma: BRAF e NRAS, anche se alcune delle mutazioni più comuni nei melanomi non sono presenti.

Questo strano risultato può essere spiegato considerando che i melanomi (come è stato visto in studi precedenti) possono originarsi o da alterazioni dei nevi preesistenti nella pelle oppure direttamente dai melanociti: le mutazioni osservate nello studio potrebbero essere quindi alla base dei melanomi che hanno un'origine diretta senza passare attraverso nevi modificati (2).

A cura della Redazione scientifica.

  1. Martincorena I, Roshan A, Gerstung M, et al. Tumor evolution. High burden and pervasive positive selection of somatic mutations in normal human skin. Science. 2015;348:880-6.
  2. Tang J, Fewings E, Chang D, et al. The genomic landscapes of individual melanocytes from human skin. Nature. 2020;586:600-605.



Aggiornato il 12 apr 2021  -  Centro Studi GISED  P.I. 02274270988 | Condizioni d'uso    Privacy    Credits

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