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Pillole di Dermatologia

Prima o dopo i pasti? (1)

Pubblicata il 16/7/2019


pasti e farmaciSpesso i pazienti chiedono al medico se il farmaco deve essere preso prima o dopo i pasti, oppure al mattino o alla sera. Sono domande comuni all’inizio di una terapia e hanno la loro importanza. Sul sito di Australian Prescriber è possibile leggere un articolo che cerca di dare una risposta ai dubbi dei pazienti, secondo le indicazioni seguite in Australia (1).

Perchè una terapia abbia successo è necessario sapere quando e come prendere i farmaci. Alcuni farmaci, se assunti in determinati momenti del giorno, funzionano meglio. Quanto all’influenza del pasto: gli alimenti possono aumentare o diminuire l’assorbimento dei farmaci e migliorare la tolleranza gastrica.

Spesso l’informazione sul momento della giornata in cui è meglio assumere un farmaco è limitata o non aggiornata (anche se bisogna aggiungere che il medico curante è quasi sempre in grado di fornire indicazioni a riguardo). Solo per poche medicine viene specificato il particolare momento della giornata più adatto per l’assunzione: ma aggiungere questa informazione può aiutare il paziente. In alcuni casi si possono evitare eventi avversi: ad esempio i bifosfonati presi al mattino limitano le ulcerazioni esofagee, mentre i sedativi presi alla sera evitano la sedazione durante il giorno.

Alcune malattie presentano variazioni d’intensità e di sintomi durante il giorno, la pressione del sangue può cambiare, diminuendo durante la notte. A questo proposito si stanno facendo studi cosiddetti di cronoterapia, cioè di adeguamento della terapia ai ritmi circadiani individuali per migliorare l’efficacia ed evitare danni.

Questo vale ad esempio per i corticosteroidi: il rilascio del cortisolo da parte della corteccia surrenale segue infatti un ritmo circadiano. Mentre per famaci come gli antipertensivi sono in corso studi che confrontano l’effetto di dosaggi notturni con quello di dosaggi al mattino.

Per l’effetto del cibo sulla terapia, raccomandazioni specifiche per l’assunzione di farmaci in relazione al cibo sono disponibili per circa il 40% dei farmaci più comuni. L’effetto del cibo sull’assorbimento del farmaco è studiato durante lo sviluppo del farmaco ma non tutti gli effetti osservati sono rilevanti da un punto di vista clinico.

Correlare l’assunzione di un farmaco con l’orario dei pasti può essere utile anche per ricordarsi di prendere una medicina.

Quando si deve prendere una medicina i fattori da considerare sono:

  • L’assorbimento del farmaco sarà diminuito o aumentato dal cibo?
  • Il farmaco sarà più efficace se preso con o senza cibo?
  • Il farmaco sarà meglio tollerato se preso insieme o subito dopo il pasto?


Gli autori danno alcuni consigli:

  • Prendere il farmaco almeno 30 minuti prima di mangiare se l’assorbimento è limitato dal cibo, in caso contrario il farmaco deve essere assunto con il cibo o subito dopo;
  • Se invece l’assorbimento è limitato dal cibo ma la tolleranza è un problema, allora è possibile prendere il farmaco durante i pasti;
  • Per alcuni farmaci è essenziale l’assunzione durante i pasti per incrementare l’effetto terapeutico;
  • Invece per minimizzare i problemi gastrointestinali, compresi nausea e vomito, è meglio assumere i farmaci durante o subito dopo i pasti, es. azatioprina, corticosteroidi, eritromicina etil succinato, metformina, metronidazolo;


In seguito saranno considerate alcune particolari categorie di farmaci.
(continua)

A cura della Redazione scientifica.

  1. Grannell L. When should I take my medicines? Aust Prescr 2019;42:86–9.


#journalnews_24

Pubblicata il 16/7/2019


journalnewsBrevi notizie dalle riviste scientifiche e dalla rete:



  • Nel villaggio di Soumousso, Burkina Faso, nel 1980 veniva sperimentato uno dei più potenti sistemi di lotta alla malaria. Si trattava di reti, da porre sopra i letti, trattate con insetticidi: le prime prove furono condotte in questo villaggio e servirono a salvare milioni di vite. Adesso però gli insetti hanno sviluppato resistenza contro gli insetticidi e si cercano nuove strade tra cui l’uso di funghi geneticamente modificati in grado di uccidere le zanzare portatrici della malaria. I primi esperimenti sono condotti sempre a Soumousso, in una struttura ampia 600 m2 detta “MosquitoSphere”, una grande serra dove le pareti, invece che essere di vetro, sono fatte di reti. In un mese il fungo modificato ha eliminato il 99% delle zanzare all’interno della grande serra. Se ne parla in https://science.sciencemag.org/content/364/6443/817


  • L’uso regolare di efficaci schermi solari viene raccomandato per ridurre i rischi di invecchiamento precoce della pelle e cancro, causati dall’esposizione ai raggi UV. Alcuni ricercatori hanno cercato di capire se l’uso delle nanoparticelle di ossido di zinco, presenti nelle creme solari applicate sulla pelle umana, fosse sicuro. Studi precedenti in vitro avevano rilevato problemi di citotossicità nelle cellule poste a contatto con la particelle di ossido di zinco. La capacità delle nanoparticelle di zinco di attraversare la barriera cutanea è stata studiata in volontari che hanno ripetutamente applicato il prodotto sulla loro pelle. Secondo gli autori dello studio è stata osservata una minima penetrazione della particelle attraverso lo strato corneo e non è stato rilevato alcun segno di tossicità a livello cellulare. Se ne parla in https://www.jidonline.org/article/S0022-202X(18)32655-1/fulltext#intraref0005


  • BADBIR (British Association of Dermatologists Biologic Interventions Register) è uno dei registri nazionali di farmacovigilanza di pazienti con psoriasi, nato nel 2007 nel Regno Unito e nella Repubblica d’Irlanda per confrontare la sicurezza delle terapie biologiche con le terapie sistemiche convenzionali. Rispetto agli studi clinici randomizzati, i registri permettono di analizzare il rischio di eventi avversi, non comuni o ritardati, dei trattamenti. Per il registro BADBIR le infezioni gravi sono quelle che determinano ricovero in ospedale o prolungamento del ricovero, richiedono terapie antibiotiche intravenose oppure determinano esiti fatali. Tra i farmaci biologici esaminati dal registro, infliximab risultava associato ad un aumento del rischio di infezioni gravi rispetto ai non biologici: il rischio risulterebbe quasi il doppio rispetto ai non biologici. Secondo i dati del registro invece etanercept, adalimumab e ustekinumab non sarebbero associati a maggiori rischi di infezioni gravi. Se ne parla in https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.17036


A cura della Redazione scientifica.



Dermatologia d'urgenza

Pubblicata il 29/5/2019


dermatologia d'urgenzaSi ha sempre l'idea che la dermatologia sia una branca della medicina "tranquilla" dove non esistono casi che potrebbero essere descritti in un episodio di ER -Medici in prima linea. Ma è proprio così?

Un gruppo formato da dermatologi e patologi ha raccolto in un articolo pubblicato dalla rivista
Arch Patol Lab Med informazioni dalla letteratura e opinioni di esperti al fine di creare una sorta di manuale pratico per gestire le urgenze e le emergenze in dermatologia, rivolto soprattutto ai patologi.

Le condizioni più gravi e pericolose anche per la stessa sopravvivenza dei pazienti sono: infezioni fungine angioinvasive, SJS/TEN (Sindrome di Stevens-Johnson/Necrolisi Epidermica Tossica), SSSS (Sindrome da stafilococco della cute ustionata), aGVHD (malattia da rigetto del trapianto), BP (pemfigoide bolloso), calcifilassi, sindrome di Sweet e sua variante istiocitoide, PG (pioderma gangrenoso) e LCV (vasculite leucocitoclastica).

Per ognuna di queste malattie gli autori danno suggerimenti diagnostici ed evidenziano potenziali errori sottolineando che una pronta diagnosi istopatologica ed una migliorata comunicazione tra patologi e dermatologi possono migliorare la cura del paziente (1).

A cura della Redazione scientifica.

  1. Abate MS, Battle LR, Emerson AN, et al. Dermatologic Urgencies and Emergencies: What Every Pathologist Should Know. Arch Pathol Lab Med. 2019 Feb 20.


Attenti al video

Pubblicata il 29/5/2019


videoSempre più spesso si cercano informazioni sulla salute in Internet: circa l'80% degli utenti del web e, in particolare, quelli con malattie croniche, utilizzano il web come fonte di notizie sulla propria malattia. Tra tutti i siti web spicca il canale di video online YouTube, che è al secondo posto nella classifica degli accessi e che ospita numerosi video con informazioni mediche.

Ma quanto ci possiamo fidare delle notizie che questi video trasmettono?

Un gruppo di ricercatori ha analizzato la qualità dei video che parlano di psoriasi, anche con l'intento di proporre strategie di miglioramento.

Cosa hanno fatto? Hanno considerato i 100 video sulla psoriasi più visti usando due scale di misura, DISCERN e GQS (Global Quality Scale), classificando i video come utili, ingannevoli e pericolosi e valutando anche come gli utenti stessi li valutavano.

I video analizzati avevano ricevuto un totale di oltre 117 milioni di visualizzazioni per una durata di oltre 10 ore. Ma cosa c'era in questi video? Nella maggior parte dei casi si trattava di racconti di esperienze personali di trattamento della psoriasi con metodi alternativi e complementari, trattamenti topici e diete e alimentazione.

Circa il 26% dei video erano chiaramente di genere commerciale, mentre quelli che riportavano informazioni derivate da evidenze scientifiche erano circa il 20%. Il 32% dei video erano classificati come utili, ben il 52% come ingannevoli e l'11% anche pericolosi.

E infine gli autori hanno trovato che gli "spettatori" erano più inclini a valutare in maniera positiva i video di qualità inferiore rispetto a quelli di qualità superiore: la maggioranza degli utenti non sembra in grado di valutare la qualità "scientifica" di quello che vede e ascolta.

Diventa quindi importante per i medici dermatologi e i ricercatori adottare strategie nuove per aumentare la propria presenza sui canali social come YouTube e migliorare la qualità dell'informazione sulla psoriasi e altre malattie dermatologiche.

YouTube raggiunge un numero elevato di persone, ed è cruciale per medici e scienziati essere più presenti su questo canale informativo per contrastare il flusso di informazioni ingannevoli o pericolose che, spesso, i malati di psoriasi e di altre malattie croniche tendono a seguire e a utilizzare.

Risulta inoltre utile assicurarsi che i video e i siti web che fanno informazione basata sull'evidenza scientifica appaiano nelle prime due pagine nei motori di ricerca, anche attraverso una politica di cooperazione tra le associazioni di dermatologi e pazienti e i fornitori dei motori di ricerca, in modo che le informazioni più accurate da un punto di vista medico raggiungano più facilmente posizioni favorevoli sulle pagine dei risultati di una ricerca (1).

A cura della Redazione scientifica.

  1. Mueller SM, Jungo P, Cajacob L, et al. The Absence of Evidence is Evidence of Non-Sense: Cross-Sectional Study on the Quality of Psoriasis-Related Videos on YouTube and Their Reception by Health Seekers. J Med Internet Res. 2019; 21:e11935.


Nanotecnologie in dermatologia

Pubblicata il 6/5/2019


nanotecnologieCon il prefisso nano si fa riferimento a dimensioni piccolissime: 1 miliardesimo di metro (1nm = 10-9m). Per avere un’idea, un globulo rosso è largo circa 7000 nm, mentre 3-4 molecole di acqua corrispondono a 1 nm.
Il termine nanotecnologia è stato usato per la prima volta nel 1974 da Torio Taniguichi della
Tokio Science University: “La nanotecnologia consiste nella lavorazione di separazione, consolidamento e deformazione di materiali delle dimensioni di un atomo o una molecola”.

In campo medico le nanotecnologie si applicano in differenti campi: analisi di immagini, teranostica (
capacità di svolgere un’azione diagnostica e terapeutica), medicina rigenerativa e sviluppo di sistemi di trasporto di farmaci a livello di nanoscala per produrre nano-medicine, cioè farmaci con dimensioni variabile tra 1 e 100 nm.
Uno dei primi esempi di nanoterapia comprendeva sistemi lipidici come liposomi e micelle: nanostrutture che penetrano facilmente nei tessuti, favoriscono l’assorbimento dei farmaci da parte delle cellule, permettono un facile trasporto e assicurano l’azione mirata a livello locale. È possibile così trattare una malattia limitando gli effetti collaterali.

In campo dermatologico le nanotecnologie vengono studiate per superare problemi dovuti all’uso di farmaci tradizionali e di nuova generazione nella cura del melanoma, un tumore che, pur essendo relativamente raro, è spesso aggressivo e pericoloso per la vita.

Il trattamento più comune è quello chirurgico, in presenza di lesioni localizzate o metastasi solitarie. Farmaci chemioterapici comprendono dacarbazina, temozolide, paclitaxel e composti del platino: la risposta generale ad un singolo agente è circa del 20% con notevoli effetti collaterali e problemi di resistenza ai farmaci. E i nuovi farmaci mirati (es. ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, vemurafenib, dabrafinib, trametinib e cobimetinib), pur avendo determinato notevoli miglioramenti terapeutici, non funzionano in tutti i pazienti.

Le nanotecnologie applicate alla terapia del cancro hanno dato risultati incoraggianti. I nanofarmaci possono agire a livello cellulare sia direttamente che come “carrier” per farmaci e terapia genica: numerosi i nanofarmaci approvati dalla FDA e altri in studio per potenziale trattamento dei tumori.

Vediamo come le nanotecnologie possono essere usate nel trattamento del melanoma:

  • Le nanoparticelle possono agire direttamente sulle cellule tumorali mediante stress ossidativo, danno a livello del DNA e della membrana cellulare.
  • Le nanoparticelle possono funzionare da trasportatori di farmaci chemioterapici o frammenti di nucleotidi che vengono adsorbiti sulla superficie o incapsulati all’interno. In questo modo farmaci o geni possono essere protetti dalla degradazione, e sono più stabili e biodisponibili.
  • Un’altra strategia antitumorale è quella di bloccare l’angiogenesi. Diffusione di farmaci usando nanotrasportatori aumenta la concentrazione locale del farmaco mediante rilascio controllato determinando uccisione delle cellule. Altro sistema è quello di costruire nanosistemi caricati da doppi farmaci (es. cisplatino e rapamicina) in grado di avere un effetto antiangiogenetico. Sono in corso studi clinici sull’uso di nanoparticelle in casi di melanoma umano usando particelle che portano combinazioni di farmaci (paclitaxel e bevacizumab) come terapia di prima linea in pazienti con melanoma di IV stadio (vedi qui).
  • Un’altra strategia terapeutica in studio è quella dell’RNA interference (RNAi): una tecnica che porta al silenziamento di specifici geni mediante l’uso di RNA a doppia elica (dsRNA) che a sua volta da origine a piccoli complessi di RNAi che bloccano l’espressione genica. Questi siRNA sono però facilmente degradati da nucleasi.
  • Altre terapie in studio comprendono le terapie ottiche che possono essere usate insieme alle nanotecnologie e sono distinte in Terapia Fototermica (PTT) e Terapia Fotodinamica (PDT). Sono considerate “terapie verdi” per i minori effetti collaterali, la possibilità di essere riusate senza indurre resistenza e la capacità di intensificare l’effetto di radioterapia e chemioterapia.
  • La Terapia Fototermica usa luce vicina all’infrarosso come fonte luminosa per irradiare nanoparticelle dirette ai tumori: il riscaldamento determina denaturazione delle proteine e necrosi cellulare. Le nanoparticelle usate sono d’oro e possono contenere peptidi mirati verso cellule cancerose: quando irradiate dai raggi laser determinano termoablazione del tumore.
  • La Terapia Fotodinamica usa luce del vicino infrarosso come fonte luminosa: la luce viene assorbita da sostanze fotosensibili ed origina specie reattive all’ossigeno in grado di indurre apoptosi e necrosi cellulare. La terapia fotodinamica è utilizzata per il trattamento di cheratosi attinica e tumori cutanei non melanoma. Sono in studio varie combinazioni di sostanze e nanoparticelle da usare nella terapia del melanoma, inoltre si studia la possibilità di combinare PTT e PDT.


Le nanotecnologie mostrano grandi possibilità anche se molti nuovi agenti sono ancora in fase preclinica e pochi sono gli studi clinici già avviati su pazienti. Numerosi i problemi da risolvere per un loro uso nella pratica clinica e legati alla capacità di sviluppare nuovi nanomateriali compositi come nanotrasportatori caricati con farmaci, anticorpi e frammenti nucleotidici da utilizzare per trattamenti chemioterapici, immunoterapia e terapia genica (1).

A cura della Redazione scientifica.

  1. Tang JQ, Hou XY, Yang CS, et al. Recent developments in nanomedicine for melanoma treatment. Int J Cancer. 2017; 141:646-653.



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