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Pillole di Dermatologia - ottobre 2016

Nobel da ridere?

Pubblicata il 31/10/2016


ignobelOgni anno una commissione di scienziati veri ma abbastanza eccentrici premia ricerche scientifiche vere ma sorprendenti e bizzarre. Si tratta del cosidetto Ig Nobel, il "
Nobel Ignobile "della Scienza mondiale. Spulciando le riviste scientifiche si trovano studi davvero incredibili che stimolano la vena umoristica della commissione di questo strano premio che viene assegnato dal 1991.

La notte del 22 settembre 2016 la commissione ha voluto premiare i migliori scienziati "capaci di far ridere e poi far pensare", e le loro ricerche in vari ambiti scientifici. Tra gli studi premiati segnaliamo quello che ha ricevuto l'Ig Nobel per la medicina, pubblicato dalla rivista Plos One con il titolo "Itch Relief by Mirror Scratching. A Psychophysical Study": scopo dello studio era capire quanto fosse possibile influenzare la percezione del prurito su un arto, mettendosi davanti ad uno specchio e "grattando" l'arto controlaterale.

A ogni partecipante era chiesto di mettersi davanti ad uno specchio e, dopo aver indotto sperimentalmente un prurito nell'avambraccio destro, valutare l'intensità di questo prurito mentre si percepiva una "manipolazione tattile visibile" sull'altro avambraccio, quello che non era interessato dal prurito. L'idea nasce dalla osservazione che pazienti privi di un arto e che avvertivano comunque una sensazione di prurito nell'arto "fantasma" riuscivano ad alleviare i sintomi, se si osservavano allo specchio mentre "grattavano" l'arto intatto. Un modo per ingannare i sensi guardando la propria immagine riflessa nello specchio.

Lo studio sul prurito è stato pubblicato dalla rivista PLOS One ed ha interessato un piccolo gruppo di persone (26 uomini, età tra 19 e 38 anni) che non avevano mai sofferto di prurito spontaneo, allergia o malattie infiammatorie della pelle nè segni di condizioni neurologiche. Il prurito era indotto iniettando istamina-HCl nella giunzione dermo-epidermica dell'avambraccio destro a livello delle terminazioni di fibre C sensibili al prurito. Il prurito era avvertito circa 25 secondi dopo l'iniezione e durava circa 5 minuti. Nello stesso tempo i partecipanti venivano sottoposti a "manipolazione tattile" usando un foglio di rame a forma di L che veniva passato sulla pelle "grattandola" vicino al sito di iniezione, circa a due cm dallo stesso o sul sito controlaterale non soggetto all'iniezione di istamina.

Gli autori hanno rilevato che il cosiddetto "mirror scratching" cioè "grattare un arto senza prurito riflesso nello specchio" può attenuare un prurito circoscritto, sperimentalmente indotto.
Lo studio è piaciuto talmente alla commissione dell'IGNobel da convincerli ad assegnare il premio per la medicina!

A cura della Redazione scientifica.




La pelle dopo le ustioni

Pubblicata il 31/10/2016


pelle dopo ustioniIl miglioramento nei trattamenti delle ustioni permette a molti pazienti di sopravvivere anche in presenza di lesioni molto estese, che una volta sarebbero state letali.

Ma cosa succede alla pelle dopo un'ustione grave? I pazienti che sopravvivono presentano cicatrici, impedimenti nei movimenti, prurito e dolore che influenzano la qualità della vita ritardando la ripresa delle normali attività: spesso soffrono a causa del loro aspetto e hanno difficoltà a compiere gesti quotidiani.

Dopo una ustione il meccanismo di guarigione determina la formazione di cicatrici che, in seguito alla deposizione di un eccesso di collagene, si presentano come cicatrici spesse e dolorose. Le cicatrici possono essere di due tipi: ipertrofiche o chelodi. Le cicatrici ipertrofiche si osservano entro i confini della lesione originaria, maturano nei primi due anni e non ritornano dopo escissione, mentre i cheloidi si estendono oltre i bordi della ustione, e hanno una fase proliferativa che persiste per un tempo prolungato.

La rivista
The Lancet ha dedicato una serie di articoli alle ustioni e uno di questi in particolare affronta il problema delle cicatrici ipertrofiche, una delle sequele più invalidanti.

Il tempo di guarigione è associato alla profondità della ferita da ustione, quelle meno profonde (ustioni di secondo grado) guariscono facilmente dando cicatrici non ipertrofiche. Presenza di infezioni o di malattie come diabete o uso di corticosteroidi sistemici possono rallentare la guarigione, in ogni caso la cura consiste in lavaggi con acqua e disinfettante, o semplice sapone per le mani. In seguito la zona viene ricoperta con prodotti topici e rivestimenti sintetici che possono rimanere per 5-7 giorni.

Le ustioni più profonde di secondo e terzo grado hanno bisogno di più tempo per guarire e sono più a rischio di cicatrici patologiche. Metodiche diagnostiche avanzate (laser doppler imaging, tomografia ad infrarossi e analisi intracutanea spettrofotometrica) permettono di determinare con accuratezza la profondità delle lesioni e quindi di prevedere le potenzialità di guarigione. Ma non sempre si riesce a discriminare tra ferite profonde che dovrebbero essere escisse e quelle che invece potrebbero guarire più velocemente.

Le ferite che guariscono entro 3 settimane (fino a 21-25 giorni) hanno un rischio basso di formare cicatrici ipertrofiche. Partendo da queste osservazioni, strategie volte a ridurre i tempi di guarigione dovrebbero ridurre la formazioni di tali cicatrici. Nel tempo varie strategie sono state adottate: all'inizio si attendeva che le escare cadessero da sole prima di iniziare qualunque trattamento, poi agli inizi degli anni '70 è stata introdotta una precoce escissione per le lesioni di secondo e terzo grado. Al momento escissione precoce tangenziale e rivestimento con pelle da autotrapianto rimane la procedura standard per ustioni profonde che non guariranno in breve tempo.

Persiste comunque il dolore al sito donatore e questo potrebbe anche rallentare la guarigione delle ferite a causa della persistenza di segnalazioni sistemiche del dolore.

Altro fattore che può influenzare aspetto, elasticità e struttura della cicatrice è la scelta del materiale usato per ricoprire la ferita. Sostituti della pelle formati da collagene ed elastina formano una sorta di impalcatura per sostituire il derma nelle ustioni: in seguito questa struttura viene degradata e sostituita da cellule infiltranti. Adesso esistono materiali biologici e sintetici per temporanei rivestimenti e sostituti permanenti della pelle.

Sono stati sviluppati sostituti dell'epidermide di origine autologa per la riepitelizzazione di ustioni di secondo grado e come ultima risorsa, nel caso in cui non ci siano siti donatori. Le tecnologie permettono di isolare singoli sottotipi cellulari o miscele di fibroblasti, melanociti, cellule di Langherans e cheratinociti da biopsie autologhe seguite da applicazioni di sospensioni cellulari fresche sulle aree danneggiate. Così applicazione di cheratinociti riduce il tempo di guarigione e la contrazione delle ferite. Si tratta comunque di trattamenti sperimentali di cui non si conoscono i risultati a lungo termine.

Nuovi approcci vedono lo sviluppo di rivestimenti biologici trilaminari con uso di cellule staminali. La scoperta delle cellule staminali mesenchimali adulte in molti tessuti ha accelerato le ricerche sulla rigenerazione del derma e sulla riepitelizzazione con applicazione di cellule staminali sulla ferita. Le più interessanti vengono isolate dal tessuto adiposo, soprattutto nei tessuti sottostanti le ustioni e queste cellule possono essere usate per creare un sostituto della pelle multi-strato.

In genere le ferite vengono escisse chirurgicamente entro 48 ore e ricoperte con autotrapianto oppure rimosse con agenti non chirurgici quali miscele enzimatiche arrichite da bromelina che sciolgono le escare. In presenza di ustioni estese è possibile utilizzare pelle prelevata da cadaveri o maiali per coprire temporaneamente gli autotrapianti e le ferite. In presenza invece di piccole ferite o in aree quali viso, mani, collo e dita è possibile usare trapianti di pelle a spessore parziale (
split-thickness skin graft). Per aree più ampie si possono usare trapianti di pelle a rete ed espansi ad un rapporto 1:1, 2:1, 3:1 o 4:1. L'uso di questi trapianti a rete porta delle complicazioni quali creazione di una cicatrice non piana con aree di pigmentazione non omogenea.

Una tecnica con grande potenziale è isolare cellule staminali dal tessuto adiposo o cutaneo del paziente durante l'operazione, queste cellule vengono poi applicate come aerosol all'area trattata con il trapianto a rete, quando l'area è molto ampia.

Oltre all'approccio chirurgico esistono numerose tecniche utilizzate per ridurre la formazione di cicatrici:

  • terapie di compressione (in uso dagli anni '70) con appositi dispositivi sembrano favorire la formazione di cicatrici più sottili e morbide con un migliore aspetto clinico;
  • massaggio delle cicatrici con tecniche manuali o meccaniche permette riduzione del prurito e del dolore, favorisce il movimento e diminuisce l'ansietà anche se il livello delle evidenze è debole;
  • applicazione di silicone sotto varie forme sulle cicatrici ipertrofiche sembra influenzare il rimodellamento del collagene anche se i risultati non sempre sono favorevoli;
  • iniezioni di corticosteroidi potrebbe ridurre le cicatrici, diminuire dolore e prurito. In genere questa tecnica è utilizzata in combinazione con altre tecniche ed è ancora da determinare la dose ottimale e l'area che può essere trattata;
  • laser terapia ha migliorato la possibilità di ridurre le cicatrici ipertrofiche, il dolore, il prurito, migliorare il colore e la tessitura e sembra che i risultati siano stabili nel tempo. In alcuni casi si usano vari tipi di laser quali "pulsed dye laser", "ablative fractional laser", "intense pulse light" in maniera sequenziale;
  • trasferimento autologo di grasso facilita la chiusura delle ferite riducendo fibrosi e altezza delle cicatrici. Il trattamento può essere ripetuto più volte.


Per le cicatrici più difficili da trattare è considerato l'intervento chirurgico che nei casi più complicati può utilizzare espansione dei tessuti, trapianto di pelle o sostituti dermici. In casi particolari può essere utilizzato allotrapianto di organi e tessuti da un donatore per ricostruire tessuto deformato nel ricevente.

L'articolo descrive tutte le tecniche in studio che consentono di prevedere la possibilità che si formino cicatrici ipertrofiche e, in caso si siano formate, per trattarle in maniera adeguata riducendole o eliminandole. Si tratta in alcuni casi di procedure ancora in fase sperimentale in modelli animali oppure usate in casi limitati. È importante quindi che gli esiti di queste ricerche siano poi usati per studi clinici randomizzati che confermino l'efficacia di trattamenti esistenti o in sviluppo nel miglioramento delle cicatrici post-ustioni.

Nuove strategie preventive e terapeutiche potrebbero anche derivare da una migliore conoscenza dei meccanismi molecolari alla base della formazione di cicatrici (1).

A cura della Redazione scientifica.

  1. Finnerty CC, Jeschke MG, Branski LK,et al.Hypertrophic scarring: the greatest unmet challenge after burn injury. Lancet.2016;388:1427-1436.





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