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Pillole di Dermatologia - luglio 2017

Linee guida a confronto: parte terza

Pubblicata il 19/7/2017


linee guidaTermina il confronto tra le due linee guida per la gestione e il trattamento della dermatite atopica (AD) che un recente articolo ha analizzato, prodotte rispettivamente da AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) e ACAAI (American College of Allergy, Asthma & Immunology) unite in una cosiddetta Joint Task Force (JTF) e dall' American Academy of Dermatology (AAD).




Irritanti, allergeni e cambiamenti ambientali

Irritanti
Entrambe le linee guida riconoscono l'importanza di irritanti, allergeni aerei e alimentazione nella sintomatologia di AD. Miglioramenti sarebbero possibili evitando specifici allergeni e irritanti e, considerando che la soglia di irritazione cutanea dei pazienti con AD è più bassa rispetto al resto della popolazione, evitando sostanze come acidi, candeggine, profumi, solventi e lana.
Le linee guida JTF considerano anche le condizioni ambientali includendo controllo della temperatura e dell'umidità, consigliano di evitare attività che coinvolgano contatto, divise pesanti e /o eccessiva traspirazione, e indicano l'uso di protezioni solari non irritanti.

Riguardo all'abbigliamento le due linee guida forniscono differenti raccomandazioni. JTF consiglia di rimuovere sostanze chimiche e detergenti irritanti dai vestiti nuovi prima che vengano a contatto con la pelle. Promuove l'uso di detergenti liquidi e non in polvere e suggerisce di risciacquare più volte gli abiti per rimuovere residui di detergenti e di altri irritanti chimici. Viene poi scoraggiato l'uso di abbigliamento non traspirante a favore di abiti di cotone larghi a trama aperta o misto cotone.
Al contrario le raccomandazioni di AAD sono contro l'uso di specifiche tecniche di lavaggio o prodotti specifici. In aggiunta le linee guida AAD sono a favore di abiti lisci senza fibre irritanti per minimizzare le irritazioni cutanee pur ammettendo che non esiste sufficiente evidenza per raccomandare l'uso di tessuti speciali.

Allergie ambientali e alimentari
La relazione tra sensibilizzazione allergica e AD è ampiamente riconosciuta, pure il ruolo delle allergie ambientali e alimentari è ancora in discussione. Entrambe le linee guida riconoscono un aumento di frequenza nelle allergie alimentari dei pazienti con AD, soprattutto se hanno meno di 5 anni e AD da moderata a grave. Quindi incoraggiano una valutazione attiva dei segni clinici di allergia alimentare durante le visite mediche.

JTF raccomanda l'analisi di anticorpi IgE specifici per gli alimenti in presenza di sospette allergie alimentari. Se i test risultano negativi si suggerisce il Test di provocazione orale (oral food challenge).

AAD sottolinea l'utilità del Test di provocazione orale placebo-controllato per una diagnosi definitiva e dichiara improbabile il miglioramento della gravità della malattia con diete di eliminazione.

Entrambe le linee guida si oppongono all'eliminazione di cibi sulla base dei soli test allergici, considerando la poco attendibilità degli stessi e i danni per le possibili deficienze nutritive.

AAD è contraria alle diete di eliminazione fatte solo in seguito a diagnosi di AD, tuttavia nel caso ci sia una forte correlazione tra sintomi e consumo di un cibo specifico, si raccomanda una prova di eliminazione dell'alimento sospetto per 4-6 settimane.

Entrambe le linee guida suggeriscono di considerare limitate prove di allergie alimentari in pazienti minori di 5 anni con AD refrattaria ai trattamenti e/o una storia di reazione allergica dopo l'introduzione di uno specifico alimento. Inoltre entrambe sostengono la necessità di evitare allergeni alimentari noti per prevenire gravi reazioni allergiche e migliorare così l'AD.

Riguardo agli aero-allergeni viene riconosciuta l'aumentata prevalenza in pazienti con AD specialmente bambini e adolescenti. JTF raccomanda di ridurre al minimo l'esposizione a sostanze come epiteli animali, acari della polvere e polline. Per gli acari della polvere si suggerisce di ricoprire materassi e cuscini sulla base di numerosi studi che sottolineano una forte riduzione dei livelli di sensibilizzazione da acari della polvere domestica utilizzando questo sistema.

AAD, pur riconoscendo una riduzione nella sensibilizzazione ad acari della polvere, evidenzia però la limitata e controversa prova di efficacia di coprimaterassi e copricuscini nel ridurre la gravità di AD. Non viene consigliato un uso continuo di coperture in pazienti con AD di cui non sia provata la sensibilizzazione. Mentre viene riconosciuto il potenziale beneficio in pazienti con dimostrata sensibilità agli acari della polvere refrattari ad una ottimale gestione della malattia.

Patch test per dermatite allergica da contatto
A differenza di JTF che lo considera poco importante, AAD approva l'uso del
patch test in pazienti con sospetto clinico di dermatite allergica da contatto, includendo tra le indicazioni AD recalcitrante, storia familiare negativa di atopia e/o non spiegato incremento nella gravità della malattia. L'eliminazione dell'allergene è collegata ad un miglioramento della gravità di AD.

Immunoterapia per allergia
Secondo le linee guida JTF i clinici potrebbero prendere in considerazione immunoterapia allergene-specifica in pazienti selezionati. Al contrario AAD conclude che i dati della letteratura non sono tali da sostenere questa raccomandazione, per il momento.

Qualità della vita e effetti della malattia
La dermatite atopica influenza notevolmente la qualità della vita dei pazienti e dei familiari. Entrambe le linee guida raccomandano di valutare la gravità del prurito, la difficoltà del sonno e l'effetto sulle attività quotidiane dei pazienti e di coloro che li curano. JTF suggerisce forme di psico-educazione per minimizzare il prurito e favorire l'adesione alle cure. AAD discute varie scale di misura della qualità della vita implicate negli studi clinici ma non usate nella pratica clinica.

Interventi educativi
L'importanza di interventi educativi mirati per i pazienti e chi li assiste in riferimento ai meccanismi della malattia, suo decorso e tecniche di cura della pelle, è sottolineata da entrambe le linee guida che raccomandano programmi multidisciplinari di formazione in aggiunta a interventi video. Inoltre è incoraggiata l'informazione scritta, che includa piani di azione dettagliati e metodi di controllo ambientale.

Consulti e specialisti
Spesso casi di AD sono gestiti da un gruppo di medici che comprende uno specialista di AD (pediatra, allergologo, dermatologo) insieme a uno psicoterapista o psicologo e il personale infermieristico. Le linee guida JTF raccomandano di consultare uno specialista di AD quando il paziente ha una malattia grave con molteplici comorbidità, per identificare potenziali allergeni, quando la diagnosi di AD è messa in discussione e per raccomandare terapie alternative.

Limiti delle attuali linee guida
Le precedenti linee guida di JTF e AAD risalgono al 2004, quindi le attuali sintetizzano progressi scientifici e terapeutici di oltre 10 anni. Da un punto di vista ideale le linee guida dovrebbero riuscire a raccogliere tutti i progressi nella comprensione della malattia o gli avanzamenti terapeutici che possono influenzare la cura del paziente. Inoltre, dovrebbero aiutare i medici a identificare pazienti appropriati per terapie specifiche e fornire dettagli critici come ad esempio quanta medicazione usare e per quanto tempo e i passi successivi. Mentre per i medici specialisti (es. allergologi e dermatologi) è agevole leggere le linee guida e le allegate referenze, questo può essere più difficile per i medici di famiglia che si trovano a curare la maggior parte dei pazienti con AD da lieve a moderata. Per essi sarebbero necessarie linee guida semplificate facili da usare nei loro studi (1).

A cura della Redazione scientifica.


  1. Eichenfield LF, Ahluwalia J, Waldman A, et al. Current guidelines for the evaluation and management of atopic dermatitis: A comparison of the Joint Task Force Practice Parameter and American Academy of Dermatology guidelines. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(4S):S49-S57.


Articolo al top

Pubblicata il 19/7/2017


top articleLo studio Adult female acne and associated risk factors: Results of a multicenter case-control study in Italy , condotto dal Centro Studi GISED, sotto la guida della dott.ssa Anna Di Landro, pubblicato nel 2016 sulla rivista JAAD, risulta il più citato negli ultimi sei mesi secondo il sito www.altmetric.com.


Il cosiddetto "attention score", un indicatore della quantità di attenzione che l'articolo ha ricevuto, risulta essere di 707, uno dei più alti del semestre. Altmetric raccoglie l'attenzione online e rileva le menzioni sui siti internet, blog, giornali, wikipedia e molte altre fonti. L'articolo è risultato il primo come punteggio tra tutti gli articoli pubblicati da JAAD e AAD e nel migliore 5% di tutti gli elaborati di ricerca finora tracciati da Altmetric (1,2).



A cura della Redazione scientifica.


  1. http://www.jaad.org/article/S0190-9622(16)30480-7/fulltext
  2. https://www.altmetric.com/details/10840112


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