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Pillole di Dermatologia

MAGIChe linee guida

Pubblicata il 2/8/2017


MAGICIl "GRADE working group" (
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) è un gruppo di lavoro nato nel 2000 con l'intento di favorire un approccio comune, sensibile e trasparente alla valutazione della qualità delle prove e della forza delle raccomandazioni nello sviluppo delle linee guida in ambito sanitario.

Il metodo GRADE che ne è derivato è adottato da numerose organizzazioni che si occupano di sviluppare o valutare linee guida come la Cochrane collaboration o la WHO mentre in Italia è appena stato costituito un centro GRADE presso il Dipartimento di Epidemiologia della regione Lazio.

Al momento più di 100 organizzazioni e 19 paesi usano o sostengono questo metodo che è a alla base di MAGIC (
making GRADE the irresistible choice) un programma non-profit rivolto al settore sanitario che vuole migliorare la creazione, la diffusione e l'aggiornamento dinamico delle linee guida cliniche, sommari di evidenze e aiuti nelle decisioni. Fondamentale dovrebbe essere la collaborazione internazionale, l'uso delle tecnologie del web e la presentazione dei risultati in una forma grafica che ne faciliti la comprensione e l'uso.

Secondo il cosiddetto Wikiproject le informazioni utili (raccomandazioni, sommari di evidenze e aiuti nelle decisioni) sono create rapidamente e diffuse, in modo che non passi troppo tempo tra la creazione di una linea guida e la sua utilizzazione dai clinici. Le raccomandazioni sono pubblicate in forma sintetica sulle riviste mediche e diffuse nei punti di cura mediante strumenti innovativi per sostenere le decisioni (vedi qui).

In particolare la rivista BJM da settembre 2016 ha iniziato a pubblicare le BMJ-Rapid Recommendations. Finora sono tre le raccomandazioni brevi pubblicate: ognuna si presenta con una scheda iniziale riassuntiva del quadro clinico e della domanda a cui si cerca di dare una risposta, si passa poi ad un approfondimento con presentazione delle revisioni sistematiche, degli studi clinici condotti e dei pazienti coinvolti. Infine l'ultima scheda riassume i problemi pratici connessi alla procedura, tempi di recupero e follow up. È poi presente una parte ancora vuota che raccoglierà le nuove evidenze sull'argomento ed in conclusione si elencano i quesiti che dovranno essere studiati in successivi studi clinici.

A cura della Redazione scientifica.




Eritema e Vitamina D

Pubblicata il 2/8/2017


vitamina DLa vitamina D è nota come ormone importante nella omeostasi del calcio e metabolismo delle ossa. Normalmente viene prodotta nella pelle sotto l'azione della radiazione ultravioletta (UV) con un piccolo contributo derivante dall'alimentazione. Sono noti gli effetti della mancanza di vitamina D sulla salute e sempre più apprezzati sono gli effetti biologici su modulazione della risposta immunitaria, malattie infiammatorie, salute cardiovascolare e carcinogenesi. Ma poche sono le evidenze della sua capacità di combattere stati di infiammazione acuta in tessuti bersaglio e organi umani.

Uno studio clinico ha valutato l'ipotesi che una singola dose di vitamina D3 orale fosse in grado di attenuare rapidamente una ustione indotta per via sperimentale da radiazione solare simulata. Si tratta di uno studio pilota condotto tra il marzo 2013 e febbraio 2015 disegnato come uno studio randomizzato, doppio cieco, con placebo a cui hanno partecipato 25 adulti sani. I partecipanti erano divisi in modo da ricevere o placebo o una singola dose orale di vitamina D3 a 50000, 100000 o 200000 IU un'ora dopo esposizione ad una radiazione solare simulata. La radiazione UV era emessa da una lampada a Xenon da 1000 watt. All'inizio un braccio veniva esposto alla radiazione senza somministrazione di farmaco (fase di controllo), seguito due settimane dopo da esposizione a radiazione sul braccio controlaterale con somministrazione del farmaco (fase investigativa). In totale 20 partecipanti completavano entrambe le fasi dello studio. Veniva misurata la concentrazione della vitamina D3 e dei suoi metaboliti, come del calcio totale nel siero, durante la visita iniziale ed in seguito 24, 48, 72 ore e una settimana dopo aver ricevuto il farmaco.

Gli esiti primari includevano misure non invasive di eritema e spessore cutaneo 24, 48, 72 ore e una settimana dopo l'irradiazione così come espressione nei tessuti di TNF-alfa e iNOS 48 ore dopo irradiazione. La scottatura è una reazione infiammatoria indotta da una dose di radiazione UV ed è caratterizzata da arrossamento mediato da vasodilatazione dermica, ed edema, mediato da aumentata permeabilità vascolare e infiltrazione di cellule infiammatorie.

Nello studio la pelle appariva rossa e rigonfia circa 48 ore dopo l'irradiazione UV. Inoltre la pelle mostrava cambiamenti a livello istologico, segno di danno strutturale quando paragonata alla pelle non trattata. Si osservava comparsa di vescicolazione epidermica e edema che miglioravano in una maniera dipendente dalla dose di vitamina D3. L'espressione di TNF-alfa e iNOS era minore nei partecipanti che ricevevano la dose più alta di vit. D3 rispetto al placebo. Sempre a dosi più alte di vit. D3 c'era una tendenza a diminuire lo spessore cutaneo dopo irradiazione.

Andando a valutare il profilo di espressione genica in tutti i partecipanti venivano distinti due gruppi denominati
cluster 1 e cluster 2. Al cluster 1 appartenevano soprattutto quelli che avevano ricevuto il placebo e al cluster 2 soprattutto quelli che avevano ricevuto dosi alte di vit. D3. Dopo il trattamento gli appartenenti al cluster 2 avevano livelli più alti di 25(OH)D3 anche dopo aver eliminato i placebo. Gli autori distinguevano quindi un gruppo di D3 responders ed un gruppo di D3 non responders. Rispetto ai responders, gli altri avevano sovra-espressi geni pro-infiammatori, mentre i responders presentavano un profilo differente con sovra-espressione di geni implicati nel riparo della barriera cutanea.

In conclusione, pur considerando la dimensione ridotta dello studio, si dimostra che una singola dose orale di vitamina D3 è in grado di ridurre rapidamente la risposta infiammatoria ai raggi UV, con prolungata riduzione dell'eritema, ridotta espressione di marcatori pro-infiammatori e aumentata espressione dei geni preposti al riparo della barriera cutanea. Studi più ampi potrebbero permettere di trasferire questi risultati preliminari, se confermati, nella pratica clinica quotidiana (1, 2).

A cura della Redazione scientifica.


  1. Scott JF, Das LM, Ahsanuddin S, et al. Oral vitamin D rapidly attenuates inflammation from sunburn: an interventional study. J Invest Dermatol. 2017 May 30.
  2. Scharschmidt TC. A vitamin to D-crease sunburn. Sci Transl Med. 2017 Jun 14;9(394).


#journalnews_12

Pubblicata il 2/8/2017


journalnewsBrevi notizie dalle riviste scientifiche e dalla rete:



  • In estate le malattie non vanno in vacanza e così i farmaci da usare devono essere portati in giro e conservati alle temperature indicate sui foglietti illustrativi. AIFA a tale proposito ha pubblicato la guida Farmaci & Estate raccogliendo utili consigli sulla conservazione, trasporto e uso dei farmaci più sensibili al calore. Si può leggere e scaricare da: http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Farmaci_&_Estate_2017_0.pdf


  • Studiando un tumore del sistema nervoso, il neurofibroma, una neoplasia delle cellule di Schwann, un gruppo di ricercatori dell'Università del Texas ha individuato un meccanismo alla base della comparsa di calvizie e invecchiamento dei peli in topi e di cui sarebbero responsabili due proteine: KROX20 e SCF. La prima è un fattore di trascrizione che regola la crescita dei nervi ed è espressa anche in una linea cellulare che si differenzia verso il fusto del pelo e a sua volta produce la seconda proteina, SCF (Fattore delle cellule staminali). Se le due proteine sono presenti insieme i peli sono sani e pigmentati. Se manca KROX20 i peli non crescono mentre se manca SCF il pelo perde la colorazione. Se ne parla in Genes & Development: http://genesdev.cshlp.org/content/31/8/744.full?sid=5d379252-c5f5-40d0-aecb-42fa43f09956


  • Un dispositivo elettronico indossabile può servire a tenere sotto controllo la propria salute. Si tratta di un sensore elettronico ipoallergenico, sottile e facile da portare tanto da dimenticarsi di averlo addosso. Il sensore controlla il battito cardiaco e altri segnali vitali. Rispetto ai dispositivi precedenti questo risulta traspirante essendo costituito da un polimero solubile in acqua che aderisce alla pelle bagnata e funziona per almeno una settimana. Se ne parla su Nature Nanotechnology: http://www.nature.com/nnano/journal/vaop/ncurrent/full/nnano.2017.125.html?foxtrotcallback=true


A cura della Redazione scientifica.





Linee guida a confronto: parte terza

Pubblicata il 19/7/2017


linee guidaTermina il confronto tra le due linee guida per la gestione e il trattamento della dermatite atopica (AD) che un recente articolo ha analizzato, prodotte rispettivamente da AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) e ACAAI (American College of Allergy, Asthma & Immunology) unite in una cosiddetta Joint Task Force (JTF) e dall' American Academy of Dermatology (AAD).

Irritanti, allergeni e cambiamenti ambientali

Irritanti
Entrambe le linee guida riconoscono l'importanza di irritanti, allergeni aerei e alimentazione nella sintomatologia di AD. Miglioramenti sarebbero possibili evitando specifici allergeni e irritanti e, considerando che la soglia di irritazione cutanea dei pazienti con AD è più bassa rispetto al resto della popolazione, evitando sostanze come acidi, candeggine, profumi, solventi e lana.
Le linee guida JTF considerano anche le condizioni ambientali includendo controllo della temperatura e dell'umidità, consigliano di evitare attività che coinvolgano contatto, divise pesanti e /o eccessiva traspirazione, e indicano l'uso di protezioni solari non irritanti.

Riguardo all'abbigliamento le due linee guida forniscono differenti raccomandazioni. JTF consiglia di rimuovere sostanze chimiche e detergenti irritanti dai vestiti nuovi prima che vengano a contatto con la pelle. Promuove l'uso di detergenti liquidi e non in polvere e suggerisce di risciacquare più volte gli abiti per rimuovere residui di detergenti e di altri irritanti chimici. Viene poi scoraggiato l'uso di abbigliamento non traspirante a favore di abiti di cotone larghi a trama aperta o misto cotone.
Al contrario le raccomandazioni di AAD sono contro l'uso di specifiche tecniche di lavaggio o prodotti specifici. In aggiunta le linee guida AAD sono a favore di abiti lisci senza fibre irritanti per minimizzare le irritazioni cutanee pur ammettendo che non esiste sufficiente evidenza per raccomandare l'uso di tessuti speciali.

Allergie ambientali e alimentari
La relazione tra sensibilizzazione allergica e AD è ampiamente riconosciuta, pure il ruolo delle allergie ambientali e alimentari è ancora in discussione. Entrambe le linee guida riconoscono un aumento di frequenza nelle allergie alimentari dei pazienti con AD, soprattutto se hanno meno di 5 anni e AD da moderata a grave. Quindi incoraggiano una valutazione attiva dei segni clinici di allergia alimentare durante le visite mediche.

JTF raccomanda l'analisi di anticorpi IgE specifici per gli alimenti in presenza di sospette allergie alimentari. Se i test risultano negativi si suggerisce il Test di provocazione orale (oral food challenge).

AAD sottolinea l'utilità del Test di provocazione orale placebo-controllato per una diagnosi definitiva e dichiara improbabile il miglioramento della gravità della malattia con diete di eliminazione.

Entrambe le linee guida si oppongono all'eliminazione di cibi sulla base dei soli test allergici, considerando la poco attendibilità degli stessi e i danni per le possibili deficienze nutritive.

AAD è contraria alle diete di eliminazione fatte solo in seguito a diagnosi di AD, tuttavia nel caso ci sia una forte correlazione tra sintomi e consumo di un cibo specifico, si raccomanda una prova di eliminazione dell'alimento sospetto per 4-6 settimane.

Entrambe le linee guida suggeriscono di considerare limitate prove di allergie alimentari in pazienti minori di 5 anni con AD refrattaria ai trattamenti e/o una storia di reazione allergica dopo l'introduzione di uno specifico alimento. Inoltre entrambe sostengono la necessità di evitare allergeni alimentari noti per prevenire gravi reazioni allergiche e migliorare così l'AD.

Riguardo agli aero-allergeni viene riconosciuta l'aumentata prevalenza in pazienti con AD specialmente bambini e adolescenti. JTF raccomanda di ridurre al minimo l'esposizione a sostanze come epiteli animali, acari della polvere e polline. Per gli acari della polvere si suggerisce di ricoprire materassi e cuscini sulla base di numerosi studi che sottolineano una forte riduzione dei livelli di sensibilizzazione da acari della polvere domestica utilizzando questo sistema.

AAD, pur riconoscendo una riduzione nella sensibilizzazione ad acari della polvere, evidenzia però la limitata e controversa prova di efficacia di coprimaterassi e copricuscini nel ridurre la gravità di AD. Non viene consigliato un uso continuo di coperture in pazienti con AD di cui non sia provata la sensibilizzazione. Mentre viene riconosciuto il potenziale beneficio in pazienti con dimostrata sensibilità agli acari della polvere refrattari ad una ottimale gestione della malattia.

Patch test per dermatite allergica da contatto
A differenza di JTF che lo considera poco importante, AAD approva l'uso del
patch test in pazienti con sospetto clinico di dermatite allergica da contatto, includendo tra le indicazioni AD recalcitrante, storia familiare negativa di atopia e/o non spiegato incremento nella gravità della malattia. L'eliminazione dell'allergene è collegata ad un miglioramento della gravità di AD.

Immunoterapia per allergia
Secondo le linee guida JTF i clinici potrebbero prendere in considerazione immunoterapia allergene-specifica in pazienti selezionati. Al contrario AAD conclude che i dati della letteratura non sono tali da sostenere questa raccomandazione, per il momento.

Qualità della vita e effetti della malattia
La dermatite atopica influenza notevolmente la qualità della vita dei pazienti e dei familiari. Entrambe le linee guida raccomandano di valutare la gravità del prurito, la difficoltà del sonno e l'effetto sulle attività quotidiane dei pazienti e di coloro che li curano. JTF suggerisce forme di psico-educazione per minimizzare il prurito e favorire l'adesione alle cure. AAD discute varie scale di misura della qualità della vita implicate negli studi clinici ma non usate nella pratica clinica.

Interventi educativi
L'importanza di interventi educativi mirati per i pazienti e chi li assiste in riferimento ai meccanismi della malattia, suo decorso e tecniche di cura della pelle, è sottolineata da entrambe le linee guida che raccomandano programmi multidisciplinari di formazione in aggiunta a interventi video. Inoltre è incoraggiata l'informazione scritta, che includa piani di azione dettagliati e metodi di controllo ambientale.

Consulti e specialisti
Spesso casi di AD sono gestiti da un gruppo di medici che comprende uno specialista di AD (pediatra, allergologo, dermatologo) insieme a uno psicoterapista o psicologo e il personale infermieristico. Le linee guida JTF raccomandano di consultare uno specialista di AD quando il paziente ha una malattia grave con molteplici comorbidità, per identificare potenziali allergeni, quando la diagnosi di AD è messa in discussione e per raccomandare terapie alternative.

Limiti delle attuali linee guida
Le precedenti linee guida di JTF e AAD risalgono al 2004, quindi le attuali sintetizzano progressi scientifici e terapeutici di oltre 10 anni. Da un punto di vista ideale le linee guida dovrebbero riuscire a raccogliere tutti i progressi nella comprensione della malattia o gli avanzamenti terapeutici che possono influenzare la cura del paziente. Inoltre, dovrebbero aiutare i medici a identificare pazienti appropriati per terapie specifiche e fornire dettagli critici come ad esempio quanta medicazione usare e per quanto tempo e i passi successivi. Mentre per i medici specialisti (es. allergologi e dermatologi) è agevole leggere le linee guida e le allegate referenze, questo può essere più difficile per i medici di famiglia che si trovano a curare la maggior parte dei pazienti con AD da lieve a moderata. Per essi sarebbero necessarie linee guida semplificate facili da usare nei loro studi (1).

A cura della Redazione scientifica.


  1. Eichenfield LF, Ahluwalia J, Waldman A, et al. Current guidelines for the evaluation and management of atopic dermatitis: A comparison of the Joint Task Force Practice Parameter and American Academy of Dermatology guidelines. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(4S):S49-S57.



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