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Approfondimenti di Dermatologia - maggio 2011

Settima edizione dell'AJCC Cancer Staging Manual: luci ed ombre

Pubblicata il 18/5/2011

La settima edizione del Cancer Staging Manual dell'AJCC (American Joint Committee on Cancer) è stata pubblicata nel 2010 e rappresenta un vero cambiamento nello staging (stadiazione) dei carcinomi cutanei non melanoma. È infatti il primo tentativo di utilizzare la Medicina basata sulle evidenze (Evidence Based Medicine) nella compilazione di linee guida per lo staging.

Un gruppo di dermatologi ha esaminato le modifiche introdotte segnalando sia i miglioramenti che le cose definite "impraticabili", rispetto alla precedente edizione.

Vediamo in breve cosa è stato segnalato dai dermatologi in due articoli pubblicati dalle riviste Journal of Skin Cancer e Am J Clin Dermatol (1,2).

Gli autori hanno indicato vantaggi e possibili svantaggi della nuova classificazione. Iniziamo con i vantaggi:

  1. Il carcinoma di Merkel viene classificato a parte, in maniera simile al melanoma, tenendo conto anche del suo comportamento aggressivo. Un capitolo è dedicato solo al carcinoma di Merkel, creando quindi linee guida separate per questo tumore.
  2. Migliorata la stratificazione del tumore primario con l'introduzione di nuove linee guida per la valutazione dello stadio di tumore primario (T): il limite soglia di 2 cm ancora distingue lesioni T1 e T2, ma in presenza di altri fattori di rischio il grado può passare da T1 a T2. Caratteristiche ad alto rischio sono la profondità di invasione, l'invasione perineurale, il grado di differenziamento del tumore e la localizzazione su aree anatomiche ad alto rischio (orecchie e labbra).
  3. Per gli stadi T3 e T4, il limite soglia di 5 cm per i tumori T3 è stato sostituito dal coinvolgimento di specifiche sedi anatomiche (mascella, mandibola, orbita, ed osso temporale) mentre per T4, la presenza di invasione extradermica è stata sostituita da coinvolgimento di scheletro assiale ed appendicolare o coinvolgimento perineurale della base del cranio.
  4. Migliorata la stratificazione dei linfonodi regionali: oltre alla presenza e assenza di metastasi nodali sono indicati numero, localizzazione (ipsilaterale o controlaterale) e la dimensione dei linfonodi coinvolti. Nella nuova classificazione si definisce N1 la presenza di metastasi minore di 3 cm ad un singolo nodo, N2 indica una metastasi tra 3 e 6 cm ad un singolo nodo o a più nodi. N2 è poi diviso in 3 sottogruppi (a, b, c) in relazione al coinvolgimento di un singolo nodo ipsilaterale, di più nodi ipsilaterali o di linfonodi controlaterali o bilaterali. N3 invece indica qualunque linfonodo con dimensione maggiore di 6 cm.
  5. La categoria di metastasi distante è invariata.
  6. Migliore stratificazione del paziente con separazione di tumori piccoli a basso rischio contro tumori ad alto rischio in stadio I contro stadio II.

Questi invece gli svantaggi che gli autori dell'articolo individuano:

  1. La classificazione è applicabile a tutti gli altri carcinomi cutanei, anche a neoplasie con comportamento benigno e che non richiedono stadiazione clinica o patologica.
  2. L'invasione dello scheletro appendicolare è incluso con lo scheletro assiale e della base del cranio entro T4, mentre il coinvolgimento dello scheletro appendicolare dovrebbe essere classificato come T3.
  3. Molti siti anatomici ad alto rischio non sono inclusi. C'è inoltre confusione sulla stadiazione dei tumori della porzione esterna del vermiglione del labbro.
  4. La profondità dell'invasione non può essere misurata in maniera accurata in biopsie incisionali o superficiali iniziali. Al contrario, molti piccoli SCC cutanei sono rimossi in toto al momento della biopsia iniziale e non meritano investimento di tempo da parte del medico per una completa stadiazione patologica.
  5. Le caratteristiche istologiche che costituiscono uno scarso differenziamento non sono ben definite. Presenza di cicatrici o eziologia da infiammazione cronica, varianti di carcinoma verrucoso, e stato di immunosoppressione non sono ben considerati nella classificazione della stadiazione T.
  6. Non c'è una chiara discriminazione tra il numero di linfonodi coinvolti contro il progressivo coinvolgimento di bacini linfatici, o tra metastasi di linfonodi regionali o distanti. Nessuna menzione di invasione extracapsulare o micrometastasi.
  7. Le metastasi distanti non sono definite in maniera esplicita, ma il testo del capitolo riguarda la diffusione oltre il coivolgimento nodale verso i siti viscerali come i polmoni. Le metastasi linfatiche molto oltre il bacino nodale regionale potrebbero essere meglio riguardate come metastasi distanti.
  8. T4, M1, N2a-c, e N3 qualificano il paziente come stadio IV, perdendo parzialmente la migliorata stratificazione entro le categorie T e N. Edizioni future potrebbero dividere lo stadio IV in sottocategorie.

A cura della Redazione scientifica.


  1. Buethe D, Warner C, Miedler J, et al. Focus Issue on Squamous Cell Carcinoma: Practical Concerns Regarding the 7th Edition AJCC Staging Guidelines. J Skin Cancer.
  2. Warner CL, Cockerell CJ. The new seventh edition american joint committee on cancer staging of cutaneous non-melanoma skin cancer: a critical review. Am J Clin Dermatol. 2011;12147-54.



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