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Approfondimenti di Dermatologia - dicembre 2013

Uso di droghe: riconoscere i segni cutanei

Pubblicata il 13/12/2013

droghe e cuteNel 1970 il British Medical Journal pubblicava un articolo dal titolo "Skin lesions in drug addicts", un primo tentativo di raccogliere e descrivere le manifestazioni cutanee associate all'abuso di sostanze stupefacenti o droghe. Venivano descritte lesioni ai siti di iniezione, orticaria, ulcere necrotiche, teleangectasia, tatuaggi fatti per coprire le iniezioni, cheloidi, iperpigmentazione.

Nel 2013 uno studio pubblicato sulla rivista J Am Acad Dermatol riporta alcuni dati inquietanti sull'abuso di droghe illecite da parte soprattutto di ragazzi a partire dall'età di 12 anni. Spesso la giovane età e lo stigma sociale derivante dall'uso di droghe limita la comunicazione con i medici: risulta quindi importante che i dermatologi riconoscano i segni cutanei della tossicodipendenza in modo da trattare in maniera adeguata i pazienti.


Segni cutanei dell'abuso di droghe

Segni traccia (Track marks): sono tipiche macchie evidenti lungo le vene usate per iniettare le droghe per via intravenosa. Derivano da ripetute iniezioni, aghi rotti, e irritazione da droghe o adulteranti, in genere a livello del braccio non dominante. A volte però vengono usati differenti siti di iniezione (fossa poplitea, vene dorsali dei piedi, e vene inguinali) oppure droghe quali la cocaina che non lasciano segni di questo tipo.

Rigonfiamenti cutanei: in alcuni casi le sostanze possono essere iniettate per via intradermica o sottocutanea, (in maniera accidentale o perchè le vene sono sclerosate) dando origine a rigonfiamenti della pelle che lasciano cicatrici irregolari, leucodermiche e atrofiche su cui possono svilupparsi cheloidi.

Sindrome della mano gonfia: si osserva la presenza di edema sul retro delle mani, una della cause può essere l'aggiunta di chinina, un adulterante dell'eroina.

Tatuaggi di fuliggine: sono causati dall'iniezione di carbone e fuliggine, derivanti dal riscaldamento della droga e degli aghi, nel derma. A volte questi segni sono ricoperti da tatuaggi commerciali.
Iperpigmentazione da laccio emostatico: si osserva quando il laccio emostatico viene lasciato stretto per troppo tempo.

Iperpigmentazione da laccio emostatico: si osserva quando il laccio emostatico viene lasciato stretto per troppo tempo.


Alcune droghe: qualche notizia in generale...

Cocaina
cocainaAlcaloide in grado di causare sensazioni di euforia, aumentata confidenza e di benessere e determinare tachicardia, ipertensione, alterato stato mentale e midriasi. Viene prodotta a partire da una pianta, l'
Erythroxylum coca, e trattata con numerose sostanze chimiche per dare una polvere solubile in acqua che, dopo diluizione, può essere iniettata, inalata e ingerita per via orale. La forma free-base, detta anche "crack", viene prodotta per neutralizzazione della cocaina idrocloruro con sodio bicarbonato o ammoniaca con acqua. I sintomi indotti dal crack sono più rapidi ed intensi, il suo uso è più facile ed economico e questo spiega il drammatico incremento del suo uso.

Eroina
eroinaOppiaceo che causa euforia, dipendenza, depressione respiratoria e miosi. Viene sintetizzata a partire dalla morfina, sostanza estratta dal
Papaver sonniferum, dando come forme più comuni una polvere bianca o una sostanza nera appiccicosa detta "carbone nero". Una volta disciolta l'eroina può essere iniettata oppure, in presenza di eroina più pura, inalata e fumata.




Metanfetamina
metanfetaminaSostanza ad azione simpaticometica derivata dall'efedrina o pseudoefedrina, causa euforia, ansietà, aumentata energia, aggressione, agitazione psicomotoria, allucinazioni e gravi sintomi da astinenza. Può essere iniettata, fumata o inalata.

Cannabis
cannabisIl suo uso determina alterazione dell'umore e viene prodotta dalle gemme e dai fiori della pianta di
Cannabis sativa. Il composto attivo è il delta-9-tetraidrocannabinolo. Nel corso degli anni risulta aumentata di circa 5 volte la forza della cannabis o marijuana che può essere fumata o mescolata con altre droghe.





Ecstasy
ecstasyIl suo uso determina euforia, sensazione di confidenza, ad aumento delle sensazioni corporee. Il principale ingrediente è la 3,4-metilendiossimetanfetamina, ma altre droghe possono essere mescolate. E' un composto sintetico derivato dal safrolo, un olio essenziale contenuto in numerose piante.




... e sintomi cutanei associati al loro uso

Cocaina: vari sono i sintomi, quali alitosi, salivazione, tagli e bruciature sulle labbra, perdita delle sopracciglia, ipercheratosi palmare e lesioni distruttive del setto nasale (dovute a ischemia dopo inalazione della cocaina). Sempre nel naso si può avere la comparsa di verruche tipiche, causate da infezione da HPV (Human papilloma virus), spesso presente sulle banconote usate per inalare la droga. Descritti molti tipi di vasculiti anche gravi e pseudovasculiti con effetti distruttivi a livello del naso. Inoltre sono stati riportati alcuni casi di AGEP e SJS forse dovuti ad adulteranti aggiunti alla droga. L'uso di cocaina può mascherare o indurre sclerodermia. Infine l'abuso di cocaina può determinare allucinazioni tattili che portano a "delusions of parasitosis" e escoriazioni neurotiche.

Eroina: circa il 4% degli utilizzatori di eroina sviluppa orticaria che può durare alcuni giorni. Alcuni soffrono di intenso prurito specialmente sul viso e sui genitali. Sono stati riportati casi di ulcere e cellulite necrotizzante dei genitali dopo iniezione della droga. Altre reazioni descritte includono pemphigus vegetans, eritema fisso da farmaco, necrolisi epidermica tossica, eritema migrante necrolitico e acanthosis nigricans.

Metanfetamine: segni cutanei associati sono xerosi, prurito, intenso odore del corpo, perdita di peso, invecchiamento precoce e iperidrosi. Una forma particolare di malattia dei denti detta "Meth mouth" con sviluppo di carie, erosioni dello smalto iniziando dalla linea gengivale. Inoltre si possono avere allucinazioni tattili con conseguenti lesioni della pelle ed invecchiamento precoce. Sono riportati anche casi di acne e eruzioni lichenoidi da farmaco.

Cannabis: l'uso di cannabis può determinare una forma di arterite da cannabis che si presenta come necrosi periferica degli arti inferiori, dovuta probabilmente all'effetto di vasocotrizione del principio attivo (il delta-9-tetraidrocannbinolo) o di qualche contaminante come l'arsenico. È molto frequente negli adulti com meno di 50 anni e e può essere associata al fenomeno di Raynaud e necrosi delle dita.

Ecstasy: pochi gli effetti cutanei riportati. Casi di eruzione acneiforme con papule e pustole sul viso simile ad una dermatite periorale e un caso di psoriasi guttata comparso dopo 4 giorni dall'assunzione di ecstasy.


Le infezioni

Altri effetti secondari associati all'uso di droghe per via intravenosa includono le infezioni della pelle e del tessuto molle (SSTI), derivanti da iniezioni sottocutanee, uso di siringhe infette, iniezioni di miscele eroina-cocaina, richiamo di sangue in siringhe sporche prima dell'iniezione. I patogeni più comuni sono Staphylococcus aureus, varie specie di streptococchi e patogeni orali e della pelle. Patogeni orali come Eikenella corrodens possono causare infezioni dovute all'abitudine di pulire l'ago o la pelle con la saliva. È possibile la diffusione di infezioni da patogeni non comuni come Clostridium tetani e boulinum, ed altre specie di Clostridium. Tra le cause di infezione l'uso di eroina contaminata da spore che non vengono distrutte dal riscaldamento della droga, anzi il calore favorisce la germinazione delle spore e la produzione di tossine nella pelle e nei muscoli.

Molti i casi di fascite necrotizzante riportati: in uno studio su 107 casi circa il 55% erano consumatori abituali di droghe. Spesso non sono presenti bolle emorragiche, tossicità sistemiche o crepitio palpabile ma in caso di dolore o ipertermia/ipotermia è prudente fare una esplorazione chirurgica in soggetti con cellulite e forte dolore.

Comuni sono anche le infezioni fungine incluse le dermatofitosi. Candidiasi disseminata è riportata tra i consumatori di eroina che usano il succo di limone per sciogliere la droga: il succo di limone contaminato da lieviti determinava febbre alta, mialgie, e mal di testa con comparsa di noduli dolorosi sullo scalpo e successiva alopecia.

In alcuni casi si possono avere casi di pseudoaneurismi scambiati per ascessi cutanei ad esempio quando le droghe sono iniettate in un arteria.


Sostanze aggiunte

Reazioni avverse possono essere anche causate da sostanze aggiunte intenzionalmente o contaminanti involontari. Ad esempio diluenti (es. talco, mannitolo, gesso), sostanze inerti aggiunte per aumentare il volume della droga: la loro iniezione può provocare la formazione di corpi granulomatosi. Adulteranti sono sostanze farmacologicamente attive usate per aumentare gli effetti delle droghe: esempi sono il chinino, lidocaina, anfetamina, caffeina, eroina, scopolamina, idrossizina, lassativo e difenilidrammina.

Un comune adulterante è il levamisolo, aggiunto alla cocaina al momento della sua produzione per potenziarne gli effetti ed aumentare i livelli di dopamina. Il levamisolo è un antiparassitario usato negli allevamenti animali mentre negli esseri umani viene usato per trattare alcune malattie anche gravi (negli Stati Uniti fino al 1999, anno in cui è stato ritirato per gli effetti avversi quali neutropenia, agranulocitosi e vasculite).

Il levamisolo aggiunto alla cocaina determina casi di agranulocitosi con porpora retiforme, lesione necrotica a livello dell'orecchio esterno e delle guance, e a livello delle estremità inferiori. Il problema di questa sostanza è che, data la sua breve emivita (5-6 ore), è difficile rilevarla nel sangue dei pazienti ed è necessario l'uso di strumenti quali gas-cromatografo o spettrometro di massa (3).

A cura della Redazione scientifica.


Per approfondire:


  1. Kreek MJ, Levran O, Reed B, et al. Opiate addiction and cocaine addiction: underlying molecular neurobiology and genetics. J Clin Invest. 2012;122:3387-93.
  2. Atreya RV, Sun J, Zhao Z. Exploring drug-target interaction networks of illicit drugs. BMC Genomics. 2013;14 Suppl 4:S1.
  3. Vollum DI. Skin lesions in drug addicts. Br Med J. 1970; 2: 647-50.
  4. Sim MG, Hulse G, Khong E. Injecting drug use and skin lesions. Aust Fam Physician. 2004;33:519-22.
  5. Bernardo G, Bittencourt F.V, & L., Sebe L.F. 2006. Skin manifestations of illicit drug use. Anais Brasileiros de Dermatologia, 81, 307-317.
  6. Hennings C, Miller J. Illicit drugs: What dermatologists need to know. J Am Acad Dermatol. 2013;69:135-42.
  7. Lentz CW. Drug abuse continues to inflict its harm "skin deep". J Burn Care Res. 2012 Jan-Feb;33(1):e12-3.


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